Informatie

Heeft deze patiënt HHV6 of HCMV na een transplantatie?


Ik heb nepresultaten gekregen van een PCR-test op bloedmonsters die zijn afgenomen van nierontvangerpatiënten en hun donoren. De PCR-reactie kan enkele kopieën van viraal DNA detecteren. Mij ​​is gevraagd om vast te stellen of 5 patiënten besmet zijn met: of humaan herpesvirus 6 (HHV6) of humaan cytomegalovirus (HCMV) na niertransplantaties. Ik heb resultaten voor patiënten vóór transplantatie en 1/3 weken na transplantatie.

De resultaten zijn als volgt:

Donateurs:

  • Donor voor patiënt A = HCMV+
  • Donor voor patiënt B = HCMV+ & HHV6+
  • Donor voor patiënt C = Neg voor beide virussen
  • Donor voor patiënt D = HHV6+
  • Donor voor patiënt E = HCMV+ & HHV6+

ontvangers:

  • Patiënt A = HCMV+ voor en 1 & 3 weken na transplantatie
  • Patiënt B = Neg voor beide virussen vóór, daarna HHV6+ in week 1 en HCMV+ in week 3 na transplantatie maar negatief voor HHV6.
  • Patiënt C = HHV6+ voor en 1 & 3 weken na transplantatie.
  • Patiënt D = HCMV+ voor en HCMV+ & HHV6+ 1 & 3 weken na transplantatie
  • Patiënt E = HHV6+ voor en HCMV+ & HHV6+ 1 & 3 weken na transplantatie

Antwoorden: Ik vermoed dat patiënt A opnieuw is geïnfecteerd door donor A. Patiënt B was negatief voor beide virussen, ontwikkelde HHV6 in week 1, maar deze test was negatief in week 3 en in plaats daarvan positief voor HCMV - deze virussen verdwijnen niet, u heeft ofwel het of niet, ervan uitgaande dat er geen besmettingsfout is, welk virus heeft hij dan ontwikkeld na de transplantatie?? Patiënt C was HHV6+ voorafgaand aan transplantatie, maar donor is negatief voor beide, dus welk virus ontwikkelde hij na transplantatie? Ik kan zien dat patiënt D besmet was met HHV6 van donor na transplantatie. Patiënt E was na transplantatie geïnfecteerd met HCMV van donor.

Ik heb moeite om te bepalen met welk virus patiënt A, B en C na transplantatie besmet was. Kan iemand helpen? Ik weet dat bijna 100% van ons besmet is met beide virussen, maar geen ziekte veroorzaakt bij gezonde mensen, dat zowel latente als actieve virussen positief zijn wanneer ze in het bloed zijn en dat beide virussen onder bepaalde omstandigheden opnieuw kunnen activeren, zoals via geïnfecteerde orgaantransplantaties en immunosuppressie.


Ik krijg het gevoel dat er iets is dat we waarschijnlijk moeten weten uit je leerboek of aantekeningen dat je niet hebt opgenomen. Zoals het is, hier is mijn beste kans:

  • Het is onmogelijk om te bepalen of Patiënt A door de transplantatie is geïnfecteerd, aangezien het virus dat ze vóór de transplantatie hadden, hetzelfde virus is dat door de transplantatie zelf wordt gedragen. Zonder verdere tests uit te voeren om de twee geslachten te scheiden, kun je het niet zien. Het is echter waarschijnlijk.

  • Hoewel bekend is dat HHV6 voorafgaat aan HCMV, lijken de voorwaarden hier niet van toepassing te zijn. Mijn beste gok, iets wat ik nogal walgelijk vind om te zeggen, is dat als je positief bent, de tests nauwkeurig zijn, dan is het mogelijk dat Patiënt B's immuunsysteem onderdrukte afwisselend elk virus onder detecteerbare niveaus. Sinds Patiënt B donorweefsel met beide virussen krijgt en transplantatiepatiënten na een operatie immunosuppressiva krijgen, kan het zijn dat het immuunsysteem in het begin de eerste week wel in staat was om met HCMV om te gaan, maar niet met HHV6. Toen het zich aanpaste aan HHV6, evolueerde HCMV om te ontwijken, zodat het opdook in de tests. Dat is volledig speculatief, Hoewel. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de virale titers van HCMV te laag waren om in week 1 te detecteren, maar het had zich voldoende gereproduceerd om in week 3 te verschijnen, terwijl het immuunsysteem HHV6 behandelde. Er ontbreekt veel informatie over hoe de virii zich gedragen, de kenmerken van de immunosuppressiva die aan de patiënt worden gegeven, enzovoort.

  • Patiënt C was duidelijk besmet met niets. Ze hadden al HHV6, en dat kwam na de operatie naar voren.

  • Patiënt D besmet was met HHV6. Ze hadden HCMV voor en beide daarna.

  • Patiënt E was geïnfecteerd met HCMV, hoewel ze net als patiënt A ook geïnfecteerd konden zijn met een andere stam van HHV6, maar de tests zijn waarschijnlijk niet specifiek genoeg om de virale afstamming voor de voor- en na-stammen te bepalen.


Reactivering van humaan herpesvirus 6 (HHV-6) is in verband gebracht met acute graft-versus-host-ziekte (aGVHD), reactivering van cytomegalovirus en mortaliteit na allogene hematopoëtische celtransplantatie (HCT), maar eerdere onderzoeken hebben inconsistente resultaten opgeleverd. We hebben een grote prospectieve studie uitgevoerd van allogene HCT-ontvangers om de relaties tussen HHV-6 en deze belangrijke resultaten meer definitief te definiëren. Plasmamonsters werden prospectief verzameld van 315 allogene HCT-ontvangers en getest op HHV-6-DNA bij aanvang en tweemaal per week gedurende 12 weken. Cox proportionele gevarenmodellen werden gebruikt om de tijdsafhankelijke associaties tussen HHV-6-reactivering en de beoogde resultaten te evalueren. HHV-6 werd gedetecteerd bij 111 van de 315 patiënten (35%) met een mediaan van 20 dagen na HCT. HHV-6-reactivering was geassocieerd met daaropvolgende reactivering van cytomegalovirus (aangepaste hazard ratio [aHR], 1,9 95% betrouwbaarheidsinterval [BI], 1,3-2,8 P = .002). HHV-6 op hoog niveau (>1.000 HHV-6 DNA-kopieën/ml) was geassocieerd met volgende graad II tot IV aGVHD (aHR, 2,4 95% BI, 1,60-3,6 P <. .001). HHV-6-reactivatie op hoog niveau was ook geassocieerd met mortaliteit zonder terugval (aHR, 2,7 95% BI, 1,2-6,3 P = .02). HHV-6-reactivering was onafhankelijk en kwantitatief geassocieerd met een verhoogd risico op daaropvolgende reactivering van cytomegalovirus, aGVHD en mortaliteit na HCT. Een gerandomiseerde antivirale studie is nodig om causaliteit vast te stellen tussen HHV-6 en deze eindpunten en om te bepalen of het verminderen van HHV-6-reactivering de uitkomst na HCT zal verbeteren.

Financiële openbaarmaking: Zie Dankbetuigingen op pagina 1707.


HHV-6-reactiveringen en resultaten na hematopoëtische stamceltransplantatie


Resultaten van multivariabele modellen die HHV-6-reactivering evalueren als een risicofactor voor daaropvolgende aGVHD op dag 100. Covariaten opgenomen in de uiteindelijke multivariabele modellen: 1: leeftijd, 2: conditioneringsregime, 3: stamcelbron, 4: geslacht, 5: onderliggende ziekte, 6:HLA-match, 7:CMV-serostatus, 8:CD34-dosis
Afbeelding met dank aan auteurs

Een totaal van 315 patiënten werden opgenomen in de analyse, met baseline (pre-HCT) en tweemaal per week plasmamonsters verzameld gedurende 12 weken na HCT voor HHV-6-tests. De patiënten werden ook tot dag 200 gevolgd op mortaliteit. Cox proportionele gevarenmodellen werden gebruikt om de associaties tussen HHV-6-reactivering en CMV-reactivering, aGVHD en mortaliteit te onderzoeken.

HHV-6-reactivering werd gedetecteerd bij 111 (35%) van de patiënten tot 12 weken na HCT, met een mediane tijd tot reactivering van 20 dagen na HCT. Deze reactivering ging gepaard met daaropvolgende CMV-reactivering (aangepaste hazard ratio [aHR], 1,9, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI], 1,3-2,8, p=0,002). Bovendien was HHV-6 op hoog niveau (gedefinieerd als >1000 HHV-6 DNA-kopieën/ml) geassocieerd met volgende graad II tot IV aGVHD (aHR, 2,4 95% BI, 1,60-3,6, p<0,001). HHV-6-reactivatie op hoog niveau was ook geassocieerd met mortaliteit zonder terugval (aHR, 2,7 95% BI, 1,2-6,3 p=0,02).

De resultaten van deze studie suggereren dat de associatie tussen HHV-6 en mortaliteit in HCT gedeeltelijk kan worden gemedieerd door aGVHD. Eerdere klinische gegevens suggereren dat HHV-6-reactivering ook een pro-inflammatoire respons kan veroorzaken die belangrijk kan zijn bij de ontwikkeling van aGVHD. Zerr en collega's merken echter op dat veel complexe routes HHV-6-reactivering kunnen koppelen aan verhoogde complicaties na HCT.

Samengevat was HHV-6-reactivering onafhankelijk en kwantitatief geassocieerd met een verhoogd risico op daaropvolgende CMV-reactivering, aGVHD en mortaliteit na HCT. Gezien de resultaten van deze studie, suggereren de auteurs dat een gerandomiseerde gecontroleerde antivirale studie, die definitief causaliteit zou kunnen vaststellen, gerechtvaardigd is om te bepalen of het verminderen van HHV-6-reactivering de incidentie van deze uitkomsten na HCT zal verminderen.


Abstract

Humaan cytomegalovirus (HCMV) veroorzaakt aanzienlijke ziekte bij transplantatiepatiënten en schaadt de ontwikkeling van het zenuwstelsel bij baby's die in utero zijn geïnfecteerd. Er is dus een grote focus op de ontwikkeling van veilige en effectieve HCMV-vaccins. Er is bewijs geleverd dat een belangrijk doelwit van neutraliserende antilichamen (NAbs) het HCMV-pentameer-glycoproteïne gH/gL/UL128-131 is. In sommige onderzoeken werd gevonden dat de meeste NAb's in dierlijke of menselijke sera het pentameer herkennen, dat de binnenkomst van HCMV in endotheel- en epitheelcellen bemiddelt. Er werd ook gemeld dat pentameer-specifieke antilichamen correleren met bescherming tegen overdracht van moeders op baby's. Een probleem met de onderzoeken naar pentameer-specifieke NAb's tot nu toe was dat de onderzoeken het pentameer niet vergeleken met de andere belangrijke vorm van gH/gL, het gH/gL/gO-trimeer, dat essentieel is voor toegang tot alle celtypen. Hier laten we zien dat zowel trimeer- als pentameer-NAbs vaak worden aangetroffen in sera van menselijke transplantatiepatiënten en zwangere moeders. Uitputting van menselijke sera met trimeer veroorzaakte verlagingen in NAbs vergelijkbaar met die waargenomen na uitputting met het pentameer. De voor trimeer en pentameer specifieke antilichamen werkten op synergetische wijze om HCMV te neutraliseren en ook om de verspreiding van viruscel-naar-cel te voorkomen. Belangrijk is dat er geen correlatie was tussen de titers van trimeer- en pentameer-specifieke NAb's en overdracht van HCMV van moeders op baby's. Daarom zijn zowel het trimeer als het pentameer belangrijke doelwitten van NAbs. Deze antilichamen bieden echter geen bescherming tegen overdracht van HCMV van moeders op baby's.

Humaan cytomegalovirus (HCMV) is de meest voorkomende infectie die wordt opgelopen door zich ontwikkelende zuigelingen en treft 𢏀,5% van de pasgeboren baby's (1 𠄴). In de Verenigde Staten is HCMV verantwoordelijk voor 25% van de kinderen met perceptief gehoorverlies (5). Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat antilichamen (Abs) de verspreiding van HCMV van moeder op zuigelingen in utero kunnen voorkomen of verminderen. In het bijzonder kregen vrouwen met een primaire HCMV-infectie die tijdens of kort voor de zwangerschap optrad maandelijkse infusies van HCMV hyperimmuun IgG dat 60% van de baby's beschermde, hoewel deze bevindingen niet werden bevestigd in een meer rigoureuze studie van hetzelfde preparaat van hyperimmuun IgG (6 𠄸). Er waren ook aanwijzingen dat bepaalde HCMV-neutraliserende Abs (NAbs) correleren met bescherming tegen overdracht van HCMV van moeder op kind (5). Deze NAbs kunnen vooral belangrijk zijn, aangezien Abs eerder verschijnen dan T-celreacties na primaire infectie (9, 10). Er is echter een andere kijk op de rol van Abs bij aangeboren HCMV-ziekte gemeld. Moeders met hoge niveaus van anti-HCMV NAb's geven het virus door aan zich ontwikkelende foetussen met frequenties die vergelijkbaar zijn met die van seronegatieve moeders (4). Braziliaanse vrouwen die op jonge leeftijd aan een HCMV-infectie zijn blootgesteld, hebben een hoge seroprevalentie (97%) (11). In deze populatie werden de meeste met HCMV geïnfecteerde zuigelingen geboren uit vrouwen die vóór de zwangerschap seropositief waren met hoge titers van anti-HCMV NAbs (12). Zo ondersteunen sommige onderzoeken de conclusie dat Abs beschermen tegen overdracht op baby's, terwijl andere beweren dat dit niet het geval is.

HCMV infecteert een groot aantal celtypen in vivo, waaronder endotheel- en epitheelcellen, fibroblasten en leukocyten (10, 13). Men denkt dat monocyten en macrofagen en leukocyten die HCMV dragen een interactie aangaan met endotheelcellen die fungeren als portalen voor HCMV vanuit het bloed naar vaste weefsels waar hepatocyten, epitheelcellen en fibroblasten zijn geïnfecteerd. Daarentegen infecteren laboratoriumstammen van HCMV, waaronder AD169 en Towne, die zijn aangepast aan de groei in fibroblasten, monocyten en macrofagen of epitheel- en endotheelcellen niet goed vanwege het ontbreken van drie genen: UL128, UL130 en UL131 (10, 13). De UL128-131-genen coderen voor drie eiwitten die zich assembleren op HCMV-glycoproteïne gH/gL (14) om het gH/gL/UL128-131-complex te produceren, ook bekend als het pentameer. Het pentameer bemiddelt bij het binnendringen van het virus in endotheel- en epitheelcellen en monocyten en macrofagen (15, 16).

Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat pentameerspecifieke Abs zeer neutraliserend en belangrijk zijn bij Ab-gemedieerde controle van HCMV. Monoklonale Abs (MAb's) van mensen die HCMV neutraliseerden werden bijvoorbeeld geïsoleerd, en een groot deel hiervan herkende het pentameer (17). Een belangrijk deel van de NAb-responsen in humaan hyperimmuunglobuline was specifiek voor het pentameer en herkende geen gH/gL of gB, het andere belangrijke HCMV-glycoproteïne dat betrokken is bij het binnendringen van het virus (18). Krachtige neutraliserende MAb's die werden opgewekt bij konijnen die waren geïmmuniseerd met een HCMV-vaccinkandidaat, herkenden bij voorkeur het pentameer en niet gB (19). Een oplosbare vorm van het pentameer adsorbeerde 76% van de NAbs in humaan hyperimmuunglobuline, terwijl oplosbaar gH/gL veel minder effectief was (20). Andere onderzoeken met immunisatie van proefdieren bevestigden dat de pentameer een belangrijk doelwit is van NAbs (21, 22). Verder was er een beschrijving van een correlatie tussen pentameer-specifieke Abs en ziekte-uitkomst in deze onderzoeken. Karakterisering van sera van moeders die tijdens of vlak voor de zwangerschap met HCMV werden geïnfecteerd, onthulde dat pentameer-specifieke Abs hoger waren bij moeders die geen virus overdroegen in vergelijking met moeders die HCMV op hun baby's overdroegen, maar Abs specifiek voor gB waren niet verschillend (5 ). Bovendien bevatten sera van niet-transmitters hogere niveaus van Abs die de binding van pentameer-specifieke neutraliserende MAb's zouden kunnen blokkeren. Dat gezegd hebbende, de hoeveelheden pentameer-specifiek IgG in zenders versus niet-zenders waren niet grotendeels verschillend en werden alleen waargenomen in de eerste 30 dagen na primaire infectie. Deze en andere onderzoeken en recensies hebben echter het belang benadrukt van pentameerspecifieke Abs bij het ontwerp van HCMV-vaccins (23 �).

Vergelijkingen tussen pentameer-specifieke Abs en Abs specifiek voor gH/gL of gB leveren verschillende problemen op. Er zijn aanwijzingen dat gH/gL zelf, zonder de UL128-131 of andere virale eiwitten, mogelijk niet in substantiële niveaus aanwezig is in virusdeeltjes (31, 32). De belangrijkste vorm van gH/gL in virionen is een covalent complex van gH/gL en gO, bekend als het trimeer (23, 24, 33). We hebben onlangs een derde gH/gL-complex met gB beschreven, en gB-gH/gL vormt een significante fractie van gH/gL in de virionenvelop (32). Het gH/gL/gO-trimeer is essentieel voor het binnendringen van virussen in alle celtypen (23), maar het is nog niet duidelijk of het gB-gH/gL-complex essentieel is (32). Aangezien het trimeer essentieel is in alle celtypen, lijkt het erop dat buikspieren die het trimeer herkennen, ook HCMV zouden moeten neutraliseren en misschien de overdracht naar baby's zouden moeten blokkeren, maar dit is niet getest. Aangenomen wordt dat HCMV-gB wordt geactiveerd om membraanfusie te produceren na gB-activering door ofwel het trimeer of pentameer of beide (13, 25). Het lijkt er dus op dat gB-specifieke Abs ook neutraliserend zou moeten zijn. Bij eerdere vergelijkingen van de pentameer met gB Abs was echter sprake van een oplosbare vorm van HCMV-gB die, net als het herpes simplex-virus en de gB-moleculen van het Epstein-virus en de gB-moleculen van het Epstein-virus, zich in de postfusievorm bevindt (26 �), in tegenstelling tot HSV van volledige lengte. gB, dat zich blijkbaar in een duidelijke prefusieconformatie bevindt (30). Bijgevolg is het waarschijnlijk dat er gB-specifieke NAbs in humane sera zijn die prefusie-gB-epitopen herkennen.


Pre-transplantatie myeloïde dendritische celdeficiëntie geassocieerd met cytomegalovirusinfectie en overlijden na niertransplantatie

Dendritische cellen (DC's) zijn krachtige antigeenpresenterende cellen die essentieel zijn voor immuniteit. We hebben eerder een significante associatie aangetoond tussen pre-transplantatie bloed myeloïde dendritische cel (mDC) en plasmacytoïde dendritische cel (pDC) deficiëntie en post-transplantatie BK-viremie bij ontvangers van niertransplantaties. In de stroom post-hoc analyse bestudeerden we de associatie van dezelfde pre-transplantatie DC-niveaus met andere post-transplantatie-uitkomsten.

Methoden:

Pre-transplantatie perifere bloed-mDC- en pDC-niveaus werden gekwantificeerd met behulp van flowcytometrie bij 78 patiënten die een niertransplantatie ondergingen. De resultaten na de transplantatie werden geanalyseerd, waaronder infectie, afstoting en overlijden van de patiënt, met een mediane follow-up van 5,3 jaar. Associaties tussen DC-niveaus en uitkomsten werden beoordeeld met behulp van logistische regressieanalyse en Cox-modellen voor proportionele gevaren.

Resultaten

Een onafhankelijke associatie van mDC-spiegels met post-transplantatie cytomegalovirusinfectie (gecorrigeerde oddsratio 7,0, P = 0,01) en overlijden van de patiënt (aangepaste hazard ratio 13,0, P = 0,015) gevonden. Er werden geen associaties aangetoond tussen niveaus van DC-subtype en bacteriële infecties of afstoting.

Conclusies

Pre-transplantatie mDC-deficiëntie is significant geassocieerd met CMV-infectie en overlijden na niertransplantatie.


HHV-6- en HHV-7-antigenemie gerelateerd aan CMV-infectie na levertransplantatie

Betaherpesvirussen humaan herpesvirus-6 en -7 (HHV-6, HHV-7), die nauw verwant zijn aan het cytomegalovirus (CMV), zijn gemeld bij transplantatiepatiënten. In deze retrospectieve studie onderzochten we het optreden van HHV-6 en HHV-7 antigenemie in relatie tot symptomatische CMV infectie na levertransplantatie. Methoden: Monstermateriaal van 64 volwassen levertransplantatiepatiënten werd in het onderzoek opgenomen. De patiënten werden wekelijks gecontroleerd op CMV, HHV-6 en HHV-7. CMV-infecties werden gediagnosticeerd door pp65-antigenemie en virale kweken. Gelijktijdig werden HHV-6- en HHV-7-antigenen aangetoond in mononucleaire cellen van perifeer bloed door monoklonale antilichamen tegen beide varianten A en B en immunoperoxidasekleuring. In totaal werden 540 bloedmonsters na transplantatie geanalyseerd. Resultaten: Negentien patiënten (30%) ontwikkelden symptomatische CMV pp65-antigenemie gedurende de eerste 3 maanden (gemiddeld 33 dagen, bereik 5-62 dagen) na transplantatie en werden behandeld met intraveneuze ganciclovir. Gelijktijdige HHV-6-antigenemie werd gedetecteerd in 16/19 (mediaan 9 dagen, bereik 6-24 dagen) en HHV-7-antigenemie 15/19 patiënten (mediaan 17 dagen, bereik 5-58 dagen) na transplantatie. HHV-6 verscheen in de meeste gevallen (12/16) vóór CMV, HHV-7 meestal samen met CMV. In die gevallen dat HHV-6 voorafging aan CMV-antigenemie, was het ook een mogelijke oorzaak van transplantaatdisfunctie. HHV-7 en CMV overlapten elkaar zo nauw, dat er geen symptomen alleen met HHV-7 in verband konden worden gebracht. Conclusie: HHV-6 en HHV-7 antigenemie trad meestal op samen met symptomatische CMV-infectie na levertransplantatie. HHV-6 ging CMV vooraf, maar HHV-7 verscheen samen met CMV. Verder onderzoek naar de klinische betekenis van HHV-6 en HHV-7 antigenemie bij orgaantransplantatiepatiënten is noodzakelijk. J. Med. Virol. 78:800–805, 2006. © 2006 Wiley-Liss, Inc.


F-Z Wang en K Larsson: de eerste twee auteurs hebben evenveel bijgedragen aan deze studie en delen het eerste auteurschap

Voorkeuren

Afdeling Hematologie, Huddinge University Hospital, Karolinska Institutet, Stockholm, Zweden

F-Z Wang, K Larsson & P Ljungman

Afdeling Virologie, Zweeds Instituut voor Infectieziektebestrijding, Stockholm, Zweden

Afdeling Microbiologie en Tumorbiologie Centrum (MTC), Stockholm, Zweden

Afdeling Laboratoriumgeneeskunde, Karolinska Hospital, Stockholm, Zweden


INVOERING

Cytomegalovirus (CMV) is een alomtegenwoordig herpesvirus dat tot 60% van de volwassen mensen infecteert, en het is een van de belangrijkste verwekkers van infectieuze complicaties na transplantatie. CMV veroorzaakt, net als andere herpesvirussen, een latente infectie na de eerste infectie. Bij de immunocompetente gastheer is de initiële infectie over het algemeen asymptomatisch, maar kan zich voordoen als een niet-gespecificeerd koortsachtig, griepachtig of mononucleosis-achtig syndroom. In zeldzame gevallen presenteert de infectie zich als een systemisch syndroom dat veel organen aantast. Bovendien kunnen immunocompetente volwassenen later in hun leven een klinisch syndroom vertonen als gevolg van reactivering van latent virus of als gevolg van een nieuwe infectie door een andere virale stam. De ziekte veroorzaakt door post-transplantatie CMV (PT-CMV) treedt op als gevolg van transmissie vanuit het getransplanteerde orgaan, door reactivering van latente infectie of na een primaire infectie bij seronegatieve transplantatiepatiënten 1 – 5 .

CMV-infectie en ziekte kunnen als volgt worden gedefinieerd 6 :

latente infectie Na de initiële immuunrespons blijft het virus in een latente toestand, voornamelijk in myeloïde cellen, en gebruikt het verschillende mechanismen om het immuunsysteem te omzeilen en te overleven.

actieve infectie – de aanwezigheid van virale replicatie, gediagnosticeerd door het virus in vitro te laten groeien door de ontdekking van intracytoplasmatische en intranucleaire insluitsels, die kenmerken zijn van het virus door virale identificatie via weefselkleuring van biopsiemateriaal of door de ontdekking van bewijs van virale replicatie gedetecteerd door antigenemie-assay of moleculaire methoden.

ziekte – bewijs van een infectie met symptomen die eraan worden toegeschreven.

viraal syndroom De aanwezigheid van tekenen en symptomen van ziekte en de bevestiging van virale replicatie in het perifere bloed (gedetecteerd door antigenemie-assay of moleculaire technieken).

invasieve ziekte de aanwezigheid van specifieke symptomen in een doelorgaan en histologische bevindingen die het cytopathische effect van het virus in weefsel aantonen. In deze gevallen kan er al dan niet bewijs zijn van virale replicatie in het perifere bloed.

Het meest voorkomende klinische beeld bij de getransplanteerde gastheer is een viraal syndroom, gekenmerkt door koorts en malaise, evenals leukopenie, trombocytopenie en verhoogde leverenzymen. Deze symptomen verschijnen van de 3e tot de 4e week, met een piek van de 6e tot de 16e week, en worden zeldzaam na de 6e maand. Symptomen van het bovenste spijsverteringskanaal, en vooral pijn, komen vaak voor. Diarree, soms met bloed, komt minder vaak voor en duidt op betrokkenheid van de dikke darm. Ademhalingssymptomen duiden op een ernstigere ziekte en kunnen opname op een intensive care-afdeling vereisen. Bovendien zijn klinische hepatitis, meningo-encefalitis, pancreatitis en myocarditis zeldzaam. In tegenstelling tot wat wordt gevonden bij HIV-geïnfecteerde patiënten, is chorioretinitis zeer zeldzaam bij getransplanteerde patiënten.

Het optreden van ziekte veroorzaakt door CMV bij getransplanteerde patiënten zonder profylaxe varieert afhankelijk van het type transplantatie, de serologische match tussen donor en ontvanger, de gebruikte immunosuppressiva (patiënten op mTOR-remmers hebben een zeer lage incidentie van CMV) en de interferentie van aanvullende ziekte risicofactoren. De incidentie is hoger bij patiënten die een long- of hart-longtransplantatie ondergaan (een incidentie van 50%) en bij patiënten die een pancreas- of nier-pancreastransplantatie ondergaan (een incidentie van ongeveer 50%). De incidentie van CMV ligt tussen 9 en 23% na harttransplantatie, tussen 22 en 29% na levertransplantatie en tussen 8 en 32% na niertransplantatie 7 . Bovendien ontwikkelt 30% van de patiënten die een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) ondergaan en ongeveer 5% van de patiënten die autologe HSCT ondergaan, CMV-ziekte.

Bij solide-orgaantransplantatie (SOT) is de grootste risicofactor voor CMV-ziekte een serologische mismatch tussen de donor en de ontvanger (de ontvanger is CMV seronegatief en de donor is seropositief), (CMV D+/R-). Bovendien worden CMV D+/R+-transplantatie en CMV D-/R+-transplantatie beschouwd als een middelmatig risico voor de ontwikkeling van ziekte, en CMV D-/R-transplantatie als laag risico (< 5%) 8 , 9 .

Bijkomende risicofactoren zijn onder meer intense immunosuppressie (zoals bepaald op basis van het door het transplantatiecentrum aanbevolen protocol voor immunosuppressiva en de gebruikte geneesmiddelen en doses), het gebruik van lymfocytenafbrekende antilichamen (zoals antithymocytenglobuline of ATG), acute afstoting, hoge leeftijd in de donor en/of ontvanger, HLA-mismatch, andere gelijktijdige infecties (zoals met herpesvirus 6 of 7) en genetische polymorfismen 9 – 11 . Bij HSCT is het risico op ziekte ook hoger, zowel bij seropositieve ontvangers, ongeacht de serologische status van de donor, als in de aanwezigheid van graft-versus-host-ziekte (GVHD)12.

Bij SOT treedt de door CMV veroorzaakte ziekte voornamelijk op tussen 30 en 90 dagen na transplantatie en is zeldzaam na 180 dagen. De aanvang kan vertraagd zijn wanneer antivirale profylaxe wordt gebruikt. De ziekte kan zich echter af en toe op andere momenten ontwikkelen 13 – 15 .

De schadelijke effecten van CMV bij ontvangers van transplantaten zijn het gevolg van het directe cytopathische effect van het virus op verschillende organen en systemen, met voornamelijk longontsteking, aandoeningen van het maagdarmkanaal, hepatitis, encefalitis en retinitis.

CMV-ziekte heeft een grote invloed op de morbiditeit en mortaliteit bij transplantatiepatiënten. Bovendien draagt ​​de ziekte in hoge mate bij tot een toenemend gebruik van diagnostische en therapeutische middelen en tot de totale kosten van transplantatie. CMV-infectie kan ook indirecte effecten hebben die de transplantaatdisfunctie beïnvloeden, atherosclerose van de kransslagader versnellen en het risico op andere opportunistische infecties verhogen 16 – 18 .

Een voorgestelde definitie van de verschillende klinische syndromen is weergegeven in Tabel 1 19 – 22 .

Tafel 1

Definities: CMV-syndroom en ziekte die verschillende organen aantast 19 – 22 .

ZiekteVeronderstelde diagnoseBevestiging
CMV-syndroomDe aanwezigheid van een of meer van deze symptomen: koorts 2 dagen, malaise, leukopenie, 5% atypische lymfocyten, trombocytopenie en verhoogde aminotransferasen (tweevoudig, behalve bij levertransplantatie) plus bewijs van actieve CMV-infectieKlinisch en laboratoriumbewijs van CMV-infectie zonder bevestiging van andere etiologie
LongontstekingDe aanwezigheid van tekenen en symptomen van pneumonie (koorts, hoesten, kortademigheid, hypoxemie, röntgenveranderingen) plus bewijs van CMV-infectie in het bloed en/of bronchoalveolaire lavageLongziekte manifestaties plus de aanwezigheid van CMV in longweefsel op basis van immunohistochemie met of zonder bewijs van actieve CMV-infectie in het bloed of bronchoalveolaire lavage
Gastro-intestinale ziekte (oesofagitis, gastritis, enterocolitis, colitis)De aanwezigheid van tekenen en symptomen van gastro-intestinale stoornissen plus endoscopische tekenen van mucosale laesies en bewijs van actieve CMV-infectie in het bloedGastro-intestinale manifestaties plus de detectie van CMV in gastro-intestinale weefsels door immunohistochemie
HepatitisEen verhoging van leverenzymen en bilirubinespiegels (> 2-voudig) bij afwezigheid van andere bekende oorzaken plus bewijs van CMV in het bloedDe aanwezigheid van verhoogde leverenzymen en bilirubinespiegels plus de aanwezigheid van CMV in leverweefsel, zoals bepaald door immunohistochemie, merken op dat de aanwezigheid van hepatitis en CMV in het bloed, zonder histologische bevestiging van CMV in leverweefsel, de diagnose van hepatische invasieve ziekte
Ziekte van het centrale zenuwstelselNeurologische tekenen en symptomen bij afwezigheid van andere bekende oorzaken plus bewijs van CMV (zoals gedetecteerd door RT-PCR) in de cerebrospinale vloeistofNeurologische tekenen en symptomen plus bewijs van CMV in hersenweefsel, zoals gedetecteerd door immunohistochemie
retinitisNiet toepasbaarTypische CMV-laesies op het netvlies, zoals bevestigd door een oogarts
Invasieve ziekte in andere organen (bijv. Nefritis, myocarditis, pancreatitis)De aanwezigheid van orgaandisfunctie bij afwezigheid van andere bekende oorzaken plus bewijs van CMV in het bloedDe aanwezigheid van orgaandisfunctie plus de aanwezigheid van CMV in het doelorgaanweefsel, zoals gedetecteerd door immunohistochemie

Bewijs van actieve CMV in het bloed: positiviteit van antigenemie of RT-PCR-testen.


Abstract

We rapporteren een ontvanger van een stamceltransplantatie die humaan herpesvirus 6-encefalitis ontwikkelde. Humaan herpesvirus 6-belasting duidde op massale intrathecale virale replicatie. Toediening van cidofovir gevolgd door foscarnet ging gepaard met totale klaring van infectie met humaan herpesvirus 6. Combinatietherapie met cidofovir en foscarnet kan gunstig zijn voor het verminderen van de mortaliteit van (neutropenische) stamceltransplantatiepatiënten met humaan herpesvirus 6-encefalitis.

Humaan herpesvirus 6 (HHV-6) is de etiologische agens van exanthema subitum, een koortsachtige huiduitslag die kan optreden tijdens de vroege kinderjaren en die af en toe gepaard gaat met convulsies. Na het verdwijnen van de primaire infectie blijft HHV-6 latent in de gastheer en kan het opnieuw worden geactiveerd tijdens immunosuppressie [1], waardoor eindorgaanziekten worden veroorzaakt.

Bij ontvangers van een transplantatie vindt HHV-6-infectie of -reactivering plaats met een frequentie van 30%-50% [1], met een piek in de virale belasting 2-4 weken na transplantatie [2]. HHV-6-reactivering wordt geassocieerd met encefalitis, beenmergsuppressie en afstoting van allograft. Encefalitis is de meest frequent gemelde klinische manifestatie [1], met een mortaliteit van meer dan 50% [3].

Ganciclovir, foscarnet en cidofovir (CDV) remmen de HHV-6-replicatie in vitro [4] en worden momenteel gebruikt voor patiënten met HHV-6-geassocieerde eindorgaanziekte. Gegevens over onderdrukking van HHV-6-replicatie in vivo zijn voornamelijk gebaseerd op casestudies [5], omdat gecontroleerde therapeutische onderzoeken naar HHV-6-geassocieerde eindorgaanziekte ontbreken. In deze context zijn gestandaardiseerde protocollen voor een efficiënte behandeling van HHV-6-infectie dringend nodig.

Casus verslag. Een 47-jarige man kreeg de diagnose B-cel chronische lymfatische leukemie, met aanvankelijk klinisch stadium Binet A. Na een vroege terugval van B-cel chronische lymfatische leukemie na behandeling met fludarabine, werd de patiënt verwezen voor niet-gerelateerde allogene perifere bloedstamceltransplantatie. Conditionering voorafgaand aan de transplantatie omvatte behandelingen met fludarabine, alemtuzumab en busulfan. Profylaxe voor graft-versus-host-ziekte werd aanvankelijk geïmplementeerd met ciclosporine A, maar werd overgeschakeld op tacrolimus vanwege het optreden van bijwerkingen.

Op dag 22 ontwikkelde zich graad II graft-versus-host-ziekte van de huid, maar deze reageerde goed op prednisolontherapie. Een week later presenteerde de patiënt zich met aanhoudende hoofdpijn, discrete tremor, verwardheid, kortetermijngeheugendisfunctie en veranderde mentale toestand. Hij kreeg orale aciclovir voor klinische verdenking van herpes simplex encefalitis. Biochemische analyse van lumbale CSF onthulde milde lymfatische pleocytose (lymfocytentelling, 39 cellen/mm3 normale lymfocytentelling, <5 cellen/mm 3 ) en een lichte verhoging van de glucosespiegel (8,35 mmol/L normaal bereik, 2,8–4,4 mmol/L) , totaal eiwitgehalte (446 mg/L normaal bereik, 130-400 mg/L) en lactaatniveau (4,14 mmol/L normaal bereik, 1,2-2,1 mmol/L). Een MRI van de hersenen (figuur 1) toonde niet-versterkende temporobasale laesies in het gebied van de hippocampus en parahippocampus. Deze bevindingen waren compatibel met acute encefalitis. Noch bacterieel noch schimmel-DNA was detecteerbaar in CSF door middel van PCR, noch waren JC-virus, adenovirus of herpesvirussen (herpes simplex-virus 1 of 2, varicella-zoster-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus en humaan herpesvirus 8), behalve voor HHV-6. HHV-6-belasting werd gemeten door kwantitatieve realtime PCR zoals eerder beschreven [6]. De virale belasting was respectievelijk 265.700 en 396.575 genoomequivalenten per ml in plasma (op dag 27) en in CSF (op dag 31), wat wijst op massale HHV-6-viremie (figuur 2). HHV-6-typering onthulde variant B in zowel plasma als CSF. Antiviral treatment was consequently altered to CDV (5 mg/kg in a single dose) on day 31. On day 34, generalized convulsions developed and were treated with diazepam and valproate. The patient required mechanical ventilation for 7 days because of rapidly evolving impairment in consciousness, with respiratory insufficiency and loss of protective reflexes. Antiviral treatment was changed to foscarnet (180 mg/kg per day on days 35–55 and 90 mg/kg per day on days 56–69) on day 35, and CDV therapy was discontinued. Viral genome clearance from plasma and CSF was accomplished on days 51 and 44, respectively. The patient's mental status slowly improved, and the neuropsychological deficits resolved, except for short-term memory dysfunction.

Axial brain MRI in T1-weighted (left panel) and T2-weighted (right panel) sequences. High signal intensity in bilateral hippocampus and parahippocampus is slightly asymmetric and more pronounced on the left, confirming diagnosis of encephalitis. The MRI was performed on day 22.

Axial brain MRI in T1-weighted (left panel) and T2-weighted (right panel) sequences. High signal intensity in bilateral hippocampus and parahippocampus is slightly asymmetric and more pronounced on the left, confirming diagnosis of encephalitis. The MRI was performed on day 22.

Detection and monitoring of HHV-6 load in the plasma and CSF of the patient receiving therapy. Administration of foscarnet and cidofovir is indicated.

Detection and monitoring of HHV-6 load in the plasma and CSF of the patient receiving therapy. Administration of foscarnet and cidofovir is indicated.

Discussie. HHV-6 encephalitis is a life-threatening complication in transplant recipients after transplantation [ 1]. The clinical picture of our patient was dominated by severe impairment of short-term memory function and by recurrent seizures. Nonenhancing lesions in the hippocampus and parahippocampus areas revealed by brain MRI ( figure 1) and CSF positive for HHV-6 confirmed the diagnosis.

To date, standardized therapy of HHV-6 infection in immunosuppressed patients is lacking, and no drug has been widely approved for treatment of HHV-6–associated disease. Acyclovir, ganciclovir, cidofovir, brivudine, and penciclovir and famciclovir are currently being used for treatment of Herpesviridae infections [ 7]. Because HHV-6 lacks a thymidine kinase, it is insensitive to acyclovir at achievable serum concentrations, making the use of acyclovir inadequate [ 4]. A prerequisite for successful treatment of HHV-6 encephalitis is to achieve therapeutic concentrations in the CSF. Ganciclovir is currently used as first-line therapy for HHV-6 encephalitis. However, limited success of ganciclovir therapy in preventing fatal outcome has been reported. In the patients who experienced a fatal outcome, ganciclovir did not achieve a reduction of HHV-6 load in CSF [ 8], although drug penetration into the CSF was reported [ 9]. The myelotoxicity of ganciclovir may hamper its use in (neutropenic) bone marrow and stem cell transplant recipients.

CDV displays efficacy against several DNA viruses (i.e., Adenoviridae, Herpesviridae, en Polyomaviridae) and shows strong in vitro activity against HHV-6 [ 4]. CDV is not myelosuppressive, like ganciclovir, but has distinct renal toxicity. Clinical experience of CDV in the treatment of HHV-6 encephalitis is restricted to few case studies with contradictory results regarding its therapeutic effectiveness [ 10, 11].

Foscarnet has antiviral activity against all herpesviruses, including HHV-6 [ 4]. Clinical and experimental studies have reported a good penetration of foscarnet into the CNS [ 12]. Drug concentrations measured in CSF and brain tissue were either within the range of the 50% inhibitory concentrations or reached levels far above this threshold [ 12]. Foscarnet is more nephrotoxic but less myelotoxic than ganciclovir. Case reports have documented both successful and disappointing results of foscarnet treatment for HHV-6 encephalitis in transplant recipients [ 3, 5, 8].

In our patient, there was evidence of a significant reduction in HHV-6 load in CSF and in plasma after CDV administration. Of note, our patient had a normal albumin quotient, excluding an impairment of the blood-brain barrier. According to the manufacturer's instructions (Gilead Sciences), CDV does not diffuse into the CSF, and detailed studies on the pharmacokinetics of CDV are lacking. The detection of HHV-6 DNA in the CSF of immunodeficient patients has to be interpreted cautiously, because diapedesis of latently infected peripheral blood lymphocytes in the CNS may mimic active infection. The high viral load (396,575 genome equivalents per mL) measured in our patient's CSF points toward an intrathecal HHV-6 reactivation. A CSF viral load of that magnitude was not caused by exclusive cellular passage, especially because lymphocytic pleocytosis was discrete (lymphocyte count, 39 cells/mm 3 ). During viremia, diffusion is a possible pathway for free virus to enter the CNS. Under steady-state conditions, a viral load that is higher in CSF than in peripheral blood is consistent with active viral replication within the CNS or with diffusion (if the kinetics of virus clearance from the CSF are slower than the kinetics of virus clearance from peripheral blood).

The significant decrease of CSF HHV-6 load after administration of CDV in our patient remains to be confirmed in controlled clinical trials. Because of worsening of the clinical status (i.e., the occurrence of seizures) and the limited experience with CDV for treatment of viral CNS infections, therapy was switched to foscarnet on day 35. The patient's creatinine level and renal function showed no abnormalities during CDV or foscarnet treatment.

Both entry of free virus particles into the CNS because of viremia and reactivation from CNS cells harboring HHV-6 may contribute to the genesis of encephalitis. CDV, the drug with the strongest in vitro activity against HHV-6 [ 4], reduces the possibility of free virus entering the CNS and infecting potential target cells by lowering HHV-6 plasma load, and foscarnet, with its good CNS penetration ability [ 12], inhibits HHV-6 replication at the site of infection. Therefore, the combination of CDV and foscarnet for treatment of HHV-6 encephalitis in neutropenic bone marrow and stem cell transplant recipients is a reasonable approach and is worth being evaluated in randomized trials, with the prerequisite that renal function is thoroughly monitored.


Extra informatie

Concurrerende belangen

De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen hebben.

Authors' contributions

SA put plan and design of the study, carried out the practical part of the study and editing the manuscript. MF participated in the design of the study, carried out full clinical investigations to the studied children, evaluated the results and participated in editing clinical part of the study. ME have collected samples, collected clinical and hematological data from patient's sheets, drafted the data in tables, and participated in revising the important intellectual contents. MM has performed the statistical analysis and participated in editing and revising the manuscript.


Bekijk de video: Ontwikkelingen in transplantatie en het cross-overprogramma (December 2021).