Informatie

Waarom wordt de Trendelenburg-positie gebruikt bij het plaatsen en verwijderen van centrale veneuze lijnkatheters in de subclavia-ader?


De titel zegt het al. Hoe komt het dat patiënten in de trendelenburgpositie worden geplaatst wanneer een katheter in de subsleutelbeenader wordt ingebracht? Wat zou er gebeuren als de patiënt bij het plaatsen van de katheter niet in de trendelenburgpositie werd geplaatst? Bij voorbaat dank voor de hulp.


Er zijn 2 hoofdredenen om de Trendelenburg-positie te gebruiken bij het plaatsen en verwijderen van een centraal veneuze lijnkatheter in de subclavia of zelfs de interne halsader.

  1. Precies wat C Rags zei... om de ader te vergroten. Deze positie maakt gebruik van de zwaartekracht om het bloed vanuit de onderste ledematen naar het hoofd te bundelen. Dit maakt de ader van belang gemakkelijker te visualiseren in vergelijking met omliggende structuren, te palperen, omdat dit de druk in de ader verhoogt en uiteindelijk kan worden doorboord.
  2. Om luchtembolie te voorkomen, die vooral schadelijker zijn als ze in de hersenen terechtkomen en een beroerte veroorzaken dan wanneer ze bijvoorbeeld inferieur naar het been reizen. Luchtembolie kan ontstaan ​​bij het inbrengen of verwijderen van een lijn.

Referentie:


Echogeleide plaatsing van centraal veneuze katheters: een gestructureerd overzicht en aanbevelingen voor de klinische praktijk

Het gebruik van echografie (VS) is voorgesteld om het aantal complicaties te verminderen en de veiligheid en kwaliteit van de plaatsing van een centraal veneuze katheter (CVC) te verhogen. In deze review beschrijven we de grondgedachte voor het gebruik van US tijdens CVC-plaatsing, de basisprincipes van deze techniek en het huidige bewijs en bestaande richtlijnen voor het gebruik ervan. Daarnaast raden we een gestructureerde aanpak aan voor door de VS geleide centraal veneuze toegang voor de klinische praktijk. Statische en real-time US kunnen worden gebruikt om de anatomie en doorgankelijkheid van de doelader in een korte-as en een lange-as weergave te visualiseren. Door de VS geleide naaldbeweging kan worden uitgevoerd in een "out-of-plane" en een "in-plane" techniek. Er is duidelijk bewijs dat de VS winst biedt in veiligheid en kwaliteit tijdens CVC-plaatsing in de interne halsader. Voor de subclavia en femorale aderen biedt de VS een kleine winst in veiligheid en kwaliteit. Op basis van het beschikbare bewijs uit klinische onderzoeken bevelen verschillende richtlijnen van medische verenigingen het gebruik van US sterk aan voor CVC-plaatsing in de interne halsader. Gegevens uit enquêtestudies tonen aan dat er nog steeds een kloof is tussen het bestaande bewijs en de richtlijnen en het gebruik van de VS in de klinische praktijk. Voor de klinische praktijk raden we een systematische aanpak in zes stappen aan voor door de VS geleide centrale veneuze toegang, waaronder het beoordelen van de doelader (anatomie en lokalisatie van bloedvaten, doorgankelijkheid van het bloedvat), met behulp van realtime Amerikaanse begeleiding voor punctie van de ader en het bevestigen van de juiste naald-, draad- en katheterpositie in de ader. Om het beste vaardigheidsniveau voor CVC-plaatsing te bereiken, moet de kennis van anatomische oriëntatiepunttechnieken en de kennis van door de VS geleide CVC-plaatsing worden gecombineerd en geïntegreerd.


Wat is in godsnaam een ​​"centrale" regel?

De ANZICS-richtlijn definieert een centrale lijn in termen van tippositie "het apparaat moet eindigen in een van de grote vaten. of in of nabij het hart om als een centrale lijn te kwalificeren".

Voor de toepassing van deze definitie worden grotere schepen ook vermeld door ANZICS:

  • longslagader
  • superieure vena cava
  • inferieure vena cava
  • brachiocephalische aderen
  • interne halsaders
  • subclavia aderen
  • externe iliacale aderen
  • gemeenschappelijke iliacale aderen
  • femorale aderen

Kortom, de definitie is gebaseerd op de bloedstroomsnelheid, wat een functie is van het vatkaliber zoals bepaald door de Hagen-Poiseuille-vergelijking. Paul Marino's Het ICU-boek bevat tabel 2.1 (hoofdstuk 2, 3e editie, p.18) die de bloedstroomsnelheden door verschillende centrale aderen opsomt, zij het zonder enige verwijzing naar waar hij deze cijfers vandaan haalde (vermoedelijk heeft hij het zelf gemeten). De waarden van deze tabel worden hieronder weergegeven:

Ader Stroomsnelheid:
Superior vena cava 1800-2000 ml/min
Inferieure vena cava 1200-2000 ml/min
Femorale ader 700-1100 ml/min
interne halsslagader 500-1400 ml/min
subclavia ader 350-800 ml/min


LITERATUURONDERZOEK

Een uitgebreid literatuuronderzoek werd voltooid met behulp van zowel online als gedrukte bronnen. PubMed en Google Scholar werden gebruikt om relevante artikelen te zoeken met zoektermen die complicaties van de centrale lijn, complicaties van centrale veneuze toegang, complicaties van centrale veneuze katheters, complicaties van subclavia, complicaties van interne halslijn, complicaties van femurlijn en perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) omvatten. ) complicaties. Artikelen die niet in het Engels zijn gepubliceerd, zijn uitgesloten. Aanvullend handmatig zoeken naar gedrukte literatuur werd uitgevoerd met behulp van verschillende studieboeken, handleidingen en tijdschriften.


Klinische etiologie

Verbeteringen in de monitoring zoals meting van ETco 2 en end-tidal stikstof (ETn 2 ) hebben geholpen om VAE te bevestigen als een relatief veel voorkomende gebeurtenis tijdens chirurgische procedures. De breedte van klinische omstandigheden waarin lucht- of gasembolie een substantieel risico vormt, werd steeds meer gewaardeerd. Recente technologische ontwikkelingen waarbij lucht wordt geleverd door positieve druk in de buikholte of via vasculaire toegang verhogen het risico op VAE verder. Het is niet langer veilig om aan te nemen dat het ontbreken van een onderdruksysteem een ​​mogelijke embolie elimineert. Veelvoorkomende chirurgische procedures met risico op VAE24–64 staan ​​vermeld in tabel 1. De zwaartekrachtgradiënten kunnen niet alleen optreden tijdens de operatie, maar ook wanneer het vaatstelsel wordt geïntroduceerd onder relatieve negatieve druk (d.w.z. , zuigeffect). Tabel 2 vat samen niet-chirurgisch klinische incidenten die gasembolisatie documenteren.65-76 Relatief nieuwe etiologieën omvatten luchtembolie tijdens oogchirurgie, thuisinfusietherapie bij kinderen,68plaatsing van diepe hersenstimulatoren,37,38lumbale punctie,73contrast-versterkte computertomografische beeldvorming,71,72en radiale arteriekatheterisatie.67

Tabel 1. Chirurgische procedures die verband houden met vasculaire luchtembolie

ESMT8i8ddtaFWmdOv4CmyVhHywPOdBWVB9Szs36ygfIuGQo1kwZdxz2EkbK6yTmI8pjeJA0J2FODTqKPp6NkbC-LMdoZ9pTFJnFHK-qqprYN6ygfIuGQo1kwZdxz2EkbK6yTmI8pjeJA0J2FODTqKPp6NkbC-LMdoZ9pTFJnFHK-qqprYN6_gxBvK5

Tabel 2. Voorbeelden van niet-operatieve procedures die verband houden met vasculaire luchtembolie

go8V2Qww__&Key-Pair-Id=APKAIE5G5CRDK6RD3PGA" />

Gasembolie kan niet alleen voorkomen in een anterograde veneuze loop, zoals het meest gebruikelijk is, maar ook via epidurale ruimtes, via weefselvlakken, en op een retrograde manier ofwel arterieel ofwel via veneuze kanalen. Dergelijke paden kunnen ertoe leiden dat lucht wordt aangetroffen in ongebruikelijke compartimenten - niet alleen via de vena cava naar het hart en in de longcirculatie. Een uitstekend visueel voorbeeld wordt gegeven door een casusrapport van Alper et al. 77Na een penetrerend borstwondtrauma en gedocumenteerde spanningspneumothorax, werd bij de 8-jarige patiënt door middel van computertomografische beeldvorming van de hersenen opgemerkt dat hij enorme luchtdichtheden in de cerebrale circulatie had. Het was onduidelijk of de lucht daar via passage zijn weg vond via de longaders of door direct letsel aan de grotere thoracale arteriële vaten. Er zijn ook talrijke meldingen van een patent foramen ovale waardoor lucht rechtstreeks naar de cerebrale circulatie kan.27,78-82

Wat kunnen we leren van de omvangrijke meldingen van lucht-/gasembolie? Ten eerste volgen de klinische toestanden bepaalde eenvoudige patronen, en waardering hiervan kan ons procedureplan wijzigen, aanvullende monitoring suggereren of voorbereidingen treffen voor vroege interventie. De klinische procedures die in tabel 3 worden vermeld, kunnen worden gemarkeerd als risico's op luchtembolie. Van chirurgische procedures blijven neurochirurgische gevallen het grootste risico als gevolg van het volgende:

Tabel 3. Relatief risico op lucht-/gasembolie

XULAryfMhW8gR6gMkathu3HTl5GVZpsKsclPz410CmMVA__&Key-Pair-Id=APKAIE5G5CRDK6RD3PGA" />

Verhoogde plaatsing van de wond ten opzichte van het hart

Talloze grote, niet-gecomprimeerde, veneuze kanalen in het chirurgische veld, vooral met betrekking tot cervicale procedures en craniotomieën die de durale sinussen doorbreken

Dergelijke elementen kunnen voorkomen bij andere operaties waarbij de positionering van de patiënt een vergelijkbare zwaartekrachtsdreiging oplevert (laterale decubitus thoracotomie, urogenitale operaties in de Trendelenburg-positie) of een hoge mate van vasculariteit (tumoren, misvormingen) of aangetaste bloedvaten (trauma). Het potentieel voor VAE wordt vaak niet overwogen bij laparoscopische chirurgie en keizersnede, ondanks het gerapporteerde incidentierisico van meer dan 50% tijdens elke chirurgische ingreep (tabel 1). Elke procedure is inderdaad in verband gebracht met intraoperatieve sterfte als een direct gevolg van luchtembolie.83-87Het risico op luchtembolie tijdens een keizersnede lijkt een frequente bevinding te zijn bij onderzoek met ETn 2 of Doppler-echografie, hoewel in sommige gevallen de aanwezigheid van abnormale Doppler-signalen kan een turbulente veneuze terugkeer zijn in plaats van luchtembolie.51 De periode waarin het risico het hoogst kan zijn, is wanneer de baarmoeder naar buiten wordt gebracht.88 De patiënt positionering om Trendelenburg om te keren lijkt het risico niet te verminderen.51Tijdens laparoscopische chirurgie wijst bewijs op de vereiste voorwaarde van onbedoelde open vasculaire kanalen door chirurgische manipulatie als een risico voor VAE in plaats van simpelweg een complicatie van insufflatie.89-90


Positie van Trendelenburg's8217

De Trendelenburg-houding is een houding waarin de patiënt op de rug ligt, met het hoofd in een hoek tussen 30-45 graden.

De Trendelenburg-positie wordt het vaakst gebruikt bij chirurgische procedures van de onderbuik, het bekken en het urogenitale systeem, omdat het de zwaartekracht toelaat om de buikinhoud weg te trekken van het bekken. De positie is ook zeer effectief in het verminderen en voorkomen van verergering van zowel buik- als liesbreuken. Dit komt omdat het geen neerwaartse druk op de hernia 1 uitoefent, wat op zijn beurt de spanning op de verzwakte weefsels vermindert.

De Trendelburg-positie wordt ook vaak gebruikt als onderdeel van een Modified-Valsalva-manoeuvre bij cardioversie van supraventriculaire tachycardie​2​.

Omdat de zwaartekracht effectief kan worden omgekeerd ten opzichte van het lichaam, is de Trendelenburg-positie ook nuttig bij het helpen bij het plaatsen van centraal veneuze katheters in de interne halsader of subclavia, omdat de aderen zich vullen en uitzetten.

Verpleegkundige overwegingen

De houding kan voor patiënten vaak nogal oncomfortabel zijn. Velen zullen het gevoel ervaren achterover te vallen of als eerste van het hoofdeinde af te glijden. De verpleegkundige moet waakzaam zijn om ervoor te zorgen dat de patiënt goed geïnformeerd is en op de hoogte is van de details van de functie.

De patiënt kan zijn referentie naar een vlakke ondergrond verliezen en de hellingshoek kan groter zijn dan ze verwachten, waardoor ze in paniek raken als hun hoofd verder zakt dan hun comfortniveau. Het wordt aanbevolen dat de verpleegster de patiënt instrueert om de bedhekken vast te houden voor extra veiligheid en gemoedsrust, en indien mogelijk de patiënt opzij te laten kijken waar ze de vloer of een bank kunnen zien om zich te heroriënteren naar een vlakke ondergrond.

De uiteindelijke positie kan voor de patiënt behoorlijk oncomfortabel zijn vanwege uitzetting van de halsaderen. Ze kunnen het ook moeilijker vinden om adequaat te ademen omdat de buikorganen druk uitoefenen op het middenrif.

Het is belangrijk om te onthouden dat de positie niet snel kan worden omgekeerd. Een snelle omkering van de trendelenburgpositie kan ernstige desoriëntatie, plotseling optreden van orthostatische hypotensie, misselijkheid en flauwvallen veroorzaken. Als de patiënt in paniek raakt, stop dan elke beweging van het bed en probeer hem gerust te stellen. Als ze blijven in paniek raken of zich extreem ongemakkelijk voelen, breng het bed dan langzaam weer waterpas of de semi-fowlers-positie terug.

Contra-indicaties

De Trendelenburg-positie is gecontra-indiceerd bij patiënten met acute neurologische problemen 3 , met uitzondering van verdenking op pneumocranium, in welk geval het wordt aanbevolen om de patiënt in een vlakke of lichte trendelenburgpositie te plaatsen om de opname van intracraniale lucht te bevorderen.

Patiënten met een vermoedelijke of bevestigde verhoogde intracraniale druk (IIP) mogen om welke reden dan ook niet in de Trendelenburg-positie worden geplaatst, omdat dit de veneuze bloedstroom naar het hart zal verminderen en de cerebrale congestie zal vergroten 3​ omdat vloeistoffen niet uit de schedel kunnen wegvloeien .

De houding moet ook worden vermeden bij zwangere vrouwen, omdat de houding het vermogen van de moeder om adequaat te ademen kan belemmeren.

Controverse

Het gebruik van de Trendelenburg's in een verscheidenheid aan klinische situaties is zwaar bediscussieerd, voornamelijk vanwege de 'archaïsche' redenering voor het gebruik ervan. De Trendelenburg-houding wordt bijvoorbeeld traditioneel aanbevolen voor patiënten met hypovolemische shock, omdat de zwaartekracht bloed naar de hersenen en het hart trekt. Hoewel tot op zekere hoogte waar, wordt de werkzaamheid nog steeds besproken in het licht van recente medische ontwikkelingen.

De controverse lijkt zich te concentreren rond de Amerikaanse fysioloog Walter Cannon, die tijdens de Eerste Wereldoorlog het gebruik van de trendelenburgpositie populair maakte om patiënten in shock te behandelen. Hij promootte het als een manier om de veneuze terugkeer naar het hart te vergroten, het hartminuutvolume te verhogen, wat resulteert in een verhoogde orgaanperfusie. de positie werd steeds populairder, maar kreeg ook veel kritiek. Cannon zou deze mening een decennium later uiteindelijk terugdraaien, maar dit weerhield het toch al wijdverbreide gebruik ervan niet.


Perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) inbrengen

Invoering

Siliconenkatheters werden voor het eerst geïntroduceerd in 1961 door Stewart en Stanislow en hebben vervolgens in populariteit gewonnen. De ontwikkeling van de silastische katheter en inbrengtechnieken heeft ertoe bijgedragen dat het inbrengen van een verblijfskatheter op lange termijn een van de meest uitgevoerde procedures is bij zowel de pediatrische als de volwassen populatie. Perifeer ingebrachte centrale katheters (PICC's), geïntroduceerd voor parenterale voeding bij pasgeborenen door Shaw, zijn in gebruik sinds de jaren '70. Deze kleine silastische of polyurethaankatheters worden voortbewogen door perifere aderen, meestal van de bovenarm of onderarm, met de punt centraal gepositioneerd. Aanvankelijk werden deze door een korte afpelbare huls geleid die vooraf was geladen over een enkele wandtoegangsnaald, en blindelings zonder een voerdraad over een vooraf bepaalde afstand die was berekend om de punt in het midden tot het distale deel van de SVC te plaatsen. Deze methode wordt nog steeds gebruikt voor plaatsing aan het bed op de afdeling en op intensive care-afdelingen. Het wordt geassocieerd met een hoge mate van complicaties, waaronder mislukte inserties en frequente verkeerde of niet-centrale positie.

Sindsdien zijn verschillende methoden gebruikt om een ​​juiste positionering te verzekeren, waaronder radiografische en Amerikaanse begeleiding, en het gebruik van hulpmiddelen zoals intra-atriale ECG-bewaking. Veel instellingen vinden het nu kosteneffectief om kandidaten voor PICC-insertie te stratificeren, eenvoudige inserties toe te wijzen aan speciaal opgeleide verpleegkundigen en gecompliceerde patiënten te reserveren voor beeldgeleide plaatsing door een interventionele radioloog. Dit benadrukt nogmaals het belang van coördinatie van vasculaire toegangsdiensten binnen de instelling.

Indicaties

Er is een algemene perceptie dat bijna alle patiënten bij opname in het ziekenhuis een perifere intraveneuze angiokatheter nodig hebben. Deze perceptie kan de overweging van PICC- of CVC-insertie vertragen bij een aanzienlijk deel van de patiënten voor wie langdurige therapie (langer dan één tot twee weken) kan worden verwacht tijdens of voorafgaand aan opname. Om deze reden worden veel kinderen blootgesteld aan het ongemak en de verhoogde complicaties die gepaard gaan met frequente vervanging van perifere angiokatheters, en eindigen ze hoe dan ook met een PICC. Sinds hun introductie is hun toepassingsgebied aanzienlijk verbreed (tabel 2.2).

Dringende of spoedeisende toegang

Reanimatie met vocht en elektrolyten

Hemodialyse en aferese

Vloeistof- en elektrolytentherapie

Toediening van bloedproducten

Vloeistof- en elektrolytentherapie

Hemodialyse en aferese

Toediening van bloedproducten

Vloeistof- en elektrolytentherapie

Oorspronkelijk werden PICC's voornamelijk gebruikt als alternatief voor seriële perifere angiokatheters, waardoor een veiligere toediening van scleroserende medicijnen mogelijk werd, de noodzaak van frequente kathetervervanging werd vermeden en substantiële verbeteringen in de afgifte van voedingsstoffen en gewichtstoename mogelijk werden. PICC's worden nu ook in veel toepassingen gebruikt als een effectief alternatief voor getunnelde centraal veneuze katheters. Ze worden het meest gebruikt bij kinderen om langdurige parenterale voeding toe te dienen, maar zijn ook nuttig voor toegang op middellange tot lange termijn voor het toedienen van chemotherapie, antibiotica, bloedproducten en vloeistoffen en elektrolyten, evenals voor patiënten die frequente bloedafname.

Omdat kinderen thuis zorg kunnen krijgen met een PICC, kunnen ze dankzij centrale veneuze toegang via een PICC-lijn eerder worden ontslagen uit tertiaire zorginstellingen om zorg dichter bij huis te krijgen, waardoor de zorgkosten en de impact op de patiënt en familie. PICC-insertie met beeldvormingsbegeleiding is veilig en effectief voor patiënten van alle leeftijden en maten, en gaat gepaard met een hoog succespercentage en een laag aantal infecties en andere complicaties.

Techniek

Apparatuur

De selectie van naalden, katheters, voerdraden en andere apparatuur varieert aanzienlijk, afhankelijk van de ervaring en voorkeur van de interventionalist en de grootte, leeftijd en toestand van de patiënt (tabel 2.3). In de pediatrische leeftijdsgroep is een reeks toegangsnaalden, katheterdiameters en lengtes van katheters met enkel en dubbel lumen nodig (Figuur 2.6).

Peel-away schede (3–5 French)

Katheter (3-5 French) (enkel of dubbel lumen)

Begeleidingsdraad (glijdraad, Newton-draad, doorndraad,” J”-draad)

Heparine (<10 kg = 1,5 ml 1:1.000, >10 kg = 3 ml 1:1.000)

Taps toelopende vasculaire dilatatoren

Peel-away schede (3.5 tot 17 French)

Centrale lijn (enkel, dubbel of driedubbel lumen)

polyurethaan (3 tot 7 French) (lengte: 5, 8, 12, 15 cm)

silastiek (3 tot 9 Frans) (lengte: aangepast aan de grootte van de patiënt)

aferese (7 tot 12 Franse dubbele lumen)

dialyse (7 tot 14 Franse dubbele lumen)

Begeleidingsdraad (Newton-draad, “J”-draad, glijdraad, Amplatz Stiff ®-draad)

Heparine (<10 kg = 1,5 ml 1:1.000, >10 kg = 3 ml 1:1.000)

Hechtdraad (3–0 zijde 2-0, 3-0, 4-0 vicryl)


3 Franse enkel lumen PICC (Cook Medical).


5 Franse dual-lumen CT-compatibele PICC (Cook Medical).

De naaldmaat die voor venapunctie wordt gekozen, hangt af van het gewicht en de maat van het kind. Een omhulde naald (angiokatheter) of een enkelwandige naald heeft meestal de voorkeur. Een enkelwandige Potts-Cournand- of Seldinger-naald die is bevestigd aan een zoutoplossingsspuit met sliptip is af en toe nuttig tijdens fluoroscopisch geleide toegang om de hand van de bediener uit de straal te houden. We raden een toegangsnaald aan die dun genoeg is om het risico op vasospasme te verminderen, maar met een boring die groot genoeg is om een ​​voerdraad van ten minste 0,018 inch door te laten. Voor zeer kleine zuigelingen is het af en toe nodig om te beginnen met een kleinere naald en draad en deze te vervangen door een grotere dilatator of verwijderbare huls zodra toegang is verkregen.Kinderen met een gewicht van 10 tot 20 kg worden meestal benaderd met een 20- of 22-gauge naald. Af en toe, bij grotere kinderen, worden 19 of 18-gauge naalden gebruikt.

PICC's zijn verkrijgbaar in verschillende maten (2 tot 7 French als katheters met één lumen, 3,5 tot 7 French als katheters met dubbel lumen) gemaakt van polyurethaan in vaste lengtes of van siliconen/silastiek, afgestemd op de gewenste lengte tijdens de procedure. De meeste klinische indicaties voor PICC-insertie bij kinderen kunnen tevreden zijn met een 3 of 4 Franse katheter met één lumen. Indien gewenst worden de siliconen PICC-lijnen gemaakt met manchetten en kunnen worden getunneld of aangesloten op een poort. Ze zijn niet taps toelopend en hebben een hoge wrijvingscoëfficiënt. Ze kunnen dus het beste door een afpelbare huls worden ingebracht en zijn moeilijker over een voerdraad in te brengen dan katheters die van andere materialen zijn gemaakt. Daarentegen zijn de polyurethaankatheters steviger, hebben ze grotere lumen en grotere stroomsnelheden in vergelijking met de Franse maat, en zijn ze gemakkelijker in te brengen. Omdat ze taps toelopende uiteinden hebben, hebben ze geen verwijderbare huls nodig en verplaatsen ze zich met aanzienlijk minder inspanning over een voerdraad. Hun stijfheid kan bij bepaalde toepassingen het risico op vasculaire perforatie verhogen.

Patiëntvoorbereiding

Geïnformeerde toestemming voor het inbrengen van een PICC omvat over het algemeen een bespreking van de technische aspecten van het inbrengen van een lijn, de verschillen tussen een CVC en een PICC, de procedurele risico's, voordelen en alternatieven voor het inbrengen van een PICC. Het lagere risico van PICC-insertie wordt benadrukt, maar de meer algemene bijwerkingen, waaronder lokale flebitis, hematoomvorming en infectie, worden opgemerkt. We vinden het nuttig om een ​​diagram te maken van de voorgestelde procedure om het begrip van de patiënt en de ouders te vergemakkelijken en om vragen te beantwoorden. Omdat PICC-insertie nooit een bepaalde uitkomst is, vooral bij erg zieke of kleine kinderen, bereiden we patiënten, ouders en verwijzende clinici routinematig voor op de mogelijkheid van CVC-insertie als alternatief voor het staken of onnodig lang uitstellen van een moeilijke of onhaalbare poging tot PICC-insertie.

Alle kinderen worden minimaal zes uur NPO vastgehouden zodat ze veilig kunnen worden verdoofd. Het incidentele kind dat algehele anesthesie (GA) nodig heeft, wordt voorbereid volgens het protocol van de afdeling anesthesiologie alsof het kind naar de operatiekamer gaat. Indien mogelijk kunnen kinderen die geen GA krijgen baat hebben bij plaatselijk toegepaste anesthesie (bijv. een eutectisch mengsel van lokaal anestheticum, of EMLA®, crème of J-tip) die ten minste één uur voor de geplande procedure op waarschijnlijke toegangsplaatsen wordt geplaatst. Laboratoriumtests zijn zelden vereist voorafgaand aan PICC-insertie, tenzij er een bekende of vermoede bloedingsdiathese of een andere relevante medische aandoening is. In dergelijke gevallen kunnen tests een CBC, aantal bloedplaatjes, PT, PTT en zelden een bloedingstijd omvatten. Toch kan PICC-insertie met de nodige zorgvuldigheid worden uitgevoerd, zelfs bij patiënten met een niet-corrigeerbare coagulopathie als de indicatie dit rechtvaardigt, hoewel alles in het werk wordt gesteld om de coagulatie te normaliseren. Evenzo kunnen met de nodige voorzichtigheid en beeldbegeleiding PICC-lijnen en misschien zelfs CVC's worden ingebracht bij patiënten die gelijktijdig anticoagulantia krijgen. Profylactische antibiotica worden niet routinematig gegeven, zelfs niet aan kinderen met een hartaandoening, aangeboren of verworven immuundeficiëntie, sepsis of een hoog risico op infectieuze complicaties, omdat ze het kathetergerelateerde infectiepercentage bij deze kinderen niet meetbaar verlagen, maar de antibioticaresistentie kunnen verhogen in de risicopopulatie.

Eenmaal in de kamer wordt het kind op de angiografietafel geplaatst en licht vastgezet met klittenband om beweging te verminderen en vallen te voorkomen. Alle kinderen worden gecontroleerd met pulsoximetrie en een geautomatiseerd bloeddrukmeter. Een sensor voor pulsoximetrie wordt bevestigd aan een vinger, teen, voet of oorlel. Leads worden geplaatst voor cardiovasculaire monitoring. Er zijn herbruikbare sensoren beschikbaar voor kleine baby's. Er wordt een intraveneuze lijn gestart, indien mogelijk in de basilische of cephalische ader, of in de hand van dezelfde arm waar PICC-plaatsing wordt verwacht. Momenteel wordt venografische begeleiding voor de selectie van toegangsplaatsen zelden gebruikt (Figuur 2.7). In plaats daarvan wordt de VS bijna uitsluitend gebruikt voor het selecteren van toegangsplaatsen en realtime begeleiding van aderpunctuur. Hoewel het soms sneller en gemakkelijker is om een ​​standaard venapunctie uit te voeren zonder beeldvormingsbegeleiding op of net onder de antecubitale fossa met een angiokatheter om toegang te krijgen tot het veneuze systeem, kan de oppervlakkige toegang en locatie van de katheter bij de plooi van de elleboog de risico op “opgeblazen” aderen, flebitis en mechanisch letsel aan de katheter. We hebben geconstateerd dat het in bijna alle gevallen de voorkeur verdient om onder begeleiding van de VS toegang te krijgen tot de bovenarm boven de antecubitale fossa, waar de diepere aderen stabieler zijn.

Na canulatie van een collaterale ader (pijl) in de arm van een 18-jarige vrouw met cystische fibrose, injecteerde contrastreflux in de basilische ader. Een hemostaattip wordt gebruikt om de basilische ader te lokaliseren voorafgaand aan venografisch geleide toegang. Een elastische tourniquet (pijlpunten) verwijdert de okselader.

Een diagnostisch venogram wordt niet routinematig uitgevoerd voorafgaand aan PICC-insertie. We hebben geconstateerd dat een venogram nuttig is in de volgende situaties: kinderen die een bezuiniging hebben gehad kinderen die meerdere venapuncties hebben gehad kinderen met een voorgeschiedenis van moeilijke of beperkte veneuze toegang kleine kinderen en wanneer er problemen zijn met het manoeuvreren van een katheter of voerdraad in positie. Een venogram toont de veneuze anatomie en toont de aanwezigheid van collateralen, kleine, gehoekte verbindingsaders en vasospasme.

Standaard techniek

Er zijn variaties in de volgorde van stappen, apparatuur en monitoring die worden gebruikt om PICC's in verschillende interventiepraktijken te plaatsen (tabel 2.4). In sommige praktijken wordt de initiële toegang aseptisch bereikt, met of zonder beeldbegeleiding, volgens de voorkeur van de interventionalist. Onze benadering is om het kind te verdoven of te verdoven, de plaats van binnenkomst te selecteren, de huid en het onderhuidse weefsel plaatselijk te verdoven en beeldgeleiding te gebruiken om de venapunctie te ondersteunen. Ongeacht hoe de initiële toegang wordt bereikt, is een strikte steriele techniek en naleving van universele voorzorgsmaatregelen vereist voor het inbrengen van alle centrale lijnen. De interventiesuite is gesloten en de toegang is beperkt. Al het personeel dat de IR-suite betreedt, moet ziekenhuiskleding, chirurgische hoeden en maskers dragen. De interventionisten en elke ultrasonograaf of andere interventionele assistenten moeten ook steriele jassen en handschoenen dragen. De huid van de ingangsplaats wordt steriel geprepareerd en gedrapeerd. Voor kleine kinderen hebben we een doorzichtige hoes met openingen gevonden. Er wordt een groot steriel veld gecreëerd met steriele vellen om apparatuur, draden, enz. Op te nemen, zonder risico op besmetting. Bovendien is de beeldvormingsapparatuur bedekt met steriele plastic hoezen.

Preprocedurele laboratoriumonderzoeken zijn meestal niet nodig.

IV inbrengen met ultrasone begeleiding. Als de toegang onzeker of gecompliceerd is, overweeg dan contrastinjectie met fluoroscopie. Als de toegang zwak of moeilijk kan zijn, moet u erop voorbereid zijn om onmiddellijk een voerdraad in te brengen.

Plaats de ingangsplaats lokaal verdoofd.

Kleine incisie in de huid op de plaats van binnenkomst.

Prik de basilische of brachiale ader door. Vermijd cephalic ader indien mogelijk.

Voer de voerdraad in tot of voorbij het rechter atrium.

Vervang dilatator door verwijderbare schede.

Meet de afstand van de ingangslocatie tot het atrium rechtsboven of de cavoatriale kruising.

Knip PICC op lengte (voor siliconenkatheters).

Injecteer contrastmiddel om een ​​bevredigende positie te bevestigen.

Zet de lijn op zijn plaats (bijvoorbeeld met Stat-loc of hechtdraad).

Bedek de ingangsplaats met een gaasje van 2 × 2 en een afsluitend verband.

De keuze van de plaats van binnenkomst is belangrijk voor het kind en moet worden gekozen nadat een begrip is ontwikkeld van de handigheid en behoeften van het individu. De huid (en het tunnelkanaal indien nodig) wordt royaal verdoofd met behulp van een dunne (27- of 30-gauge) naald met gebufferde lidocaïne. Er wordt een kleine (1–2 mm) huidincisie gemaakt op de plaats van binnenkomst, ofwel voorafgaand aan de eerste toegang, ofwel naast de draad zodra toegang is verkregen. Als de draad eenmaal op zijn plaats zit, kan het toekomstige kanaal worden verwijd door stompe dissectie met de uiteinden van een dunne hemostaat om de doorgang van de dilatator of de verwijderbare huls te vergemakkelijken. Indien mogelijk wordt de basilische of brachiale ader minimaal 2 tot 3 cm boven het antecubitale gebied doorboord. Doorgang van een katheter van de vena cephalic naar het rechter atrium is vaak moeilijker, vooral bij kleine kinderen, vanwege de kleine omvang en hoeking (Z-vorm) van het terminale segment van de cephalic vein (Figuur 2.8). Bovendien lijkt het risico op PICC-gerelateerde veneuze trombose het sterkst gerelateerd te zijn aan plaatsing van de kop of een verkeerde plaatsing van de tip, in plaats van aan leeftijd, geslacht of kathetergrootte. De brachiale ader wordt met de nodige voorzichtigheid benaderd en altijd onder Amerikaanse controle vanwege het hogere risico op arteriële punctie en zenuwbeschadiging. De zenuw en slagader moeten in elk geval van toegang tot de brachiale ader positief worden geïdentificeerd om dergelijke verwondingen te voorkomen.

Andere plaatsen kunnen worden overwogen wanneer plaatsen die meer de voorkeur hebben niet beschikbaar zijn, waaronder de onderarm en hand, de vena saphena en hoofdhuidaders. Als er echter uitgebreide methoden nodig zijn om een ​​PICC te passeren, moet centrale toegang (bijv. interne halsader of gemeenschappelijke femorale ader CVC-insertie) worden beschouwd als een meer kosten- en tijdbesparend alternatief. Onlangs zijn we begonnen af ​​te stappen van perifere toegang als primaire keuze bij kinderen jonger dan 12 maanden. Ook bij kleine kinderen bij wie perifere toegang is geselecteerd, beperken we het aantal pogingen tot venapuncties en de bestede tijd tot minder dan 30 minuten. Bij deze kinderen wordt bij voorkeur een getunnelde femorale veneuze lijn ingebracht. In onze voorlopige ervaring is de procedure eenvoudiger, minder tijdrovend en heeft een vergelijkbaar aantal complicaties. In sommige gevallen is een richtdraad en soms een richtkatheter (bijv. JB-1) nodig om onder fluoroscopische geleiding toegang te krijgen tot het rechter atrium (zie "De voerdraad stabiliseren" onder "CVC-insertie" hieronder).

Indien nodig is de keuze van de beeldvormingsmodaliteit voor initiële veneuze toegang multifactorieel en uiteindelijk sterk afhankelijk van de operator. Venografische geleiding met behulp van fluoroscopie (Figuur 2.8) stelt de operator in staat een uitstekend idee te krijgen van de grootte en positie van de ader die moet worden doorgeprikt en deze in realtime in zijn lange as te visualiseren terwijl deze wordt doorgeprikt. Ook geeft fluoroscopie de interventionalist een goed gevoel wanneer de naald in contact is met de ader, aangezien de contrastkolom wordt uitgewist en de ader van positie verandert. De driedimensionale oriëntatie van de ader is echter aanzienlijk moeilijker te beoordelen in het vlakke fluoroscopische beeld en kan ofwel hoeking van de bundel of rotatie van het uiteinde vereisen om anatomische relaties beter te definiëren. Misschien wel het meest problematische aspect van fluoroscopische begeleiding is de stralingsdosis voor zowel het kind als de interventionalist.

Venografie uitgevoerd na injectie van intraveneus contrastmiddel in een handader bij een zes maanden oude jongen vult de cefalische ader en toont de typische scherpe hoek (pijl) op de kruising van de cefalische en axillaire aderen.

Echografie biedt ook een nauwkeurige real-time methode voor geleiding van de venapunctie. Met ultrasone geleiding kan de operator de lange of korte as kiezen om het inbrengen van de naald te controleren. Bovendien, omdat de ader in dwarsdoorsnede wordt gezien, wordt de relatie van de naald tot de ader nauwkeuriger gevisualiseerd. Om echter effectief te kunnen zijn, vooral in kleine aderen (bijv. premature pasgeborenen), moet hoogwaardige apparatuur beschikbaar zijn. De momenteel beschikbare draagbare Amerikaanse eenheden geven vaak geen adequaat beeld van perifere aderen bij kleine kinderen.

Om US succesvol te gebruiken, moet de bediener één hand, in ieder geval met tussenpozen, aan de US-transducer (Figuur 2.9) toewijden of op de hulp van een technoloog vertrouwen. Eerdere scanervaring in de VS is uiterst nuttig als deze benadering wordt gekozen, en de leercurve kan steil zijn voor interventionalisten die nog niet goed thuis zijn in door de VS geleide interventies (Figuur 2.10). Echografieapparatuur en bijbehorend personeel kunnen een belasting vormen voor de toch al overvolle interventiekamers. Uiteindelijk, als de operator eenmaal de faciliteit heeft verkregen, moet de frequentie van succes bij beide methoden hoog zijn, en de complicaties die met beide technieken gepaard gaan, zijn niet te onderscheiden. Ongeacht de geleidingstechniek die voor de eerste toegang wordt gebruikt, wordt, zodra het veneuze systeem is ingevoerd, een voerdraad ingebracht en gepositioneerd in het rechter atrium of IVC en wordt de katheter onder fluoroscopische controle ingebracht.

Echografie begeleiding voor veneuze toegang. De transducer wordt in een steriele hoes met gel geplaatst en steriele gel wordt op de huid aangebracht. De toegangsnaald, de doelader, de transducer en de US-monitor zijn ergonomisch in één lijn geplaatst om vermoeidheid van de operator te verminderen. Hiervoor kan het nodig zijn dat een tweede persoon het Amerikaanse toetsenbord en de bedieningselementen bedient.


Transversale US door de distale arm toont de brachiale zenuw (pijl) anterieur aan de brachiale ader (pijlpunt).


In deze lange as-weergave gaat een PICC die door een IV-verpleegteam aan het bed is geplaatst, door de brachiale zenuw (pijlpunten) voordat deze de brachiale ader (pijl) binnengaat. Toen de PICC werd verwijderd, verdwenen de pijn en paresthesie van de patiënt.

Als voor een silastische katheter wordt gekozen, is een afpelhuls noodzakelijk. Hoewel in sommige gevallen geen verwijding van het kanaal nodig is, vinden we dat het verwijden van het kanaal 0,5 tot 1,0 French groter dan de schede nuttig is en venospasme kan verminderen. Of de verwijding van het kanaal nu routinematig wordt uitgevoerd, het lijkt uiterst belangrijk te zijn bij jonge zuigelingen vanwege de aanwezigheid van taai bindweefsel rond de ader, dat blijft haken in de overgangszone van de afpelbare schede. Dit is met name het geval wanneer 3 Franse systemen worden gebruikt. Helaas hebben 3 Franse omhulsels ruwe overgangszones met een nogal abrupte verandering in kaliber tussen de dilatator en de schede. In sommige situaties helpt het om over te stappen op een langere 3 French dilatator (10 cm) in de verwijderbare schede. Als de punt van het verwijderbare deel vervormd raakt, moet deze worden vervangen, anders is beschadiging van de ader waarschijnlijk.

Zodra de verwijderbare huls op zijn plaats zit, moet de positie van de kathetertip in de gewenste eindpositie worden gegarandeerd. Van de verschillende beschikbare technieken om dit te bereiken, geven we de voorkeur aan een wijziging van de "gebogen draad"-techniek, die we betrouwbaar, snel en gemakkelijk uit te voeren hebben gevonden. Aanvullende methoden worden beschreven in "Technische variaties" hieronder. Om te bepalen tot welke lengte de silastische katheter moet worden bijgesneden, wordt de voerdraad onder fluoroscopische geleiding door de afpelbare huls geleid en wordt de punt ervan bij de ingang van het rechter atrium geplaatst. Anatomische oriëntatiepunten die kunnen worden gebruikt om de juiste puntpositie te benaderen, zijn onder meer een punt twee wervellichamen onder de carina, de onderste rand van de rechter hoofdstambronchus of het niveau van de zesde thoracale wervel.

Een hemostaat wordt aan de draad geklemd bij de uitgang van de huls (Figuur 2.11a), en de draad wordt volledig teruggetrokken. De lengte van het uitwendige deel van de huls wordt afgetrokken van de gemarkeerde draadlengte en de hemostaat wordt naar deze verkorte lengte verplaatst (Figuur 2.11b). Met de hemostaat gepositioneerd op het punt op de katheter waar het de huid zal verlaten, markeert het distale uiteinde van de draad nu het punt waarop de katheter moet worden bijgesneden. Sommige PICC's hebben een zone waar de katheter een grotere diameter heeft, net proximaal van zijn hub. Als dit gebied niet wordt meegenomen in de totale kathetermeting, blijft de katheter te lang. De dilatator wordt uit de peel-away verwijderd en de PICC, die op de gewenste lengte is gesneden, wordt ingebracht.

Gemodificeerde "gebogen voerdraad"-techniek voor kathetermeting.


De punt van de voerdraad wordt onder beeldgeleiding op de gewenste locatie (d.w.z. ingang naar het rechter atrium) gepositioneerd en een hemostaat wordt op de draad geklemd wanneer deze de hub verlaat.


De begeleidingsdraad wordt verwijderd. Zodra de afstand van de hub tot de plaats van huidinvoer is afgetrokken, wordt de resterende draadlengte gebruikt om het punt te markeren waarop de katheter moet worden doorgesneden.

In sommige gevallen kan de katheter met succes worden gepositioneerd door hem gewoon door de afpelbare huls in het veneuze systeem op te voeren, waardoor de veneuze stroming de tip naar de gewenste intra-atriale positie kan brengen. In onze praktijk wordt een hydrofiele glijdraad van 0,018 inch in de PICC gestoken en samen worden ze op hun plaats gebracht. Deze praktijk wordt in de meeste situaties gebruikt, omdat het de proceduretijd verkort en het positioneren van de katheter gemakkelijker maakt. Het gebruik van een voerdraad is over het algemeen vereist voor plaatsing van een PICC via de cephalische ader.

Wanneer een voerdraad wordt gebruikt, wordt meestal gekozen voor een gehoekte glijdraad, omdat silastische en siliconenkatheters niet gemakkelijk over niet-hydrofiele voerdraden kunnen bewegen. Een glijdraad moet nat worden gehouden om goed te kunnen functioneren, en het regelmatig afvegen van de draad met een in zoutoplossing gedrenkte, pluisvrije pad (bijv. Telfa) die in de hand wordt gehouden, vergemakkelijkt het gebruik. Soms zullen 3 Franse katheters niet gemakkelijk over een bevochtigde hydrofiele voerdraad bewegen. Men moet voorzichtig zijn met een natte of gesmeerde hydrofiele draad, omdat deze gemakkelijk kan wegglijden, zelfs door een matig stevige grip en de moeilijk gewonnen toegang kan verloren gaan in een moment van onoplettendheid.

Zodra de katheter bij de ingang van het rechter atrium is geplaatst, wordt de locatie fluoroscopisch bevestigd door injectie van contrastmiddel. Elk vermoeden van een verkeerde plaatsing of onverwachte afwijking van de katheter moet worden onderzocht met multiplanaire beeldvorming. Elke kathetertip die in een hoek van meer dan 40 graden tegen de vaatwand botst, moet zo worden verplaatst dat deze zo evenwijdig mogelijk aan de lengteas van het bloedvat ligt om perforatie te voorkomen. De katheternaaf wordt vervolgens op de huid vastgemaakt (bijv. met een Stat-Lock ® of SorbaView ® schild) en bedekt met een steriel, droog, transparant verband.

Wanneer beeldvormingsbegeleiding en interventionele technieken worden gebruikt voor centrale veneuze toegang, hoeven postprocedure-röntgenfoto's niet routinematig te worden gemaakt. Af en toe dicteren gemak of andere omstandigheden de keuze van een alternatieve locatie voor de kathetertip anders dan de ingang naar het rechter atrium. Hoe dan ook, indien beschikbaar heeft een centrale locatie meestal de voorkeur. Katheters die eindigen in zijrivieren van de vena cava hebben een veel hogere frequentie van complicaties. De juiste positie van de tip, zoals beschreven in "Toegangsroute", hierboven, is vooral belangrijk bij PICC-inserties, aangezien de tip tot 3 tot 5 cm kan bewegen met veranderingen in armpositie en ademhaling. Als de tip te hoog in de SVC zit, kan deze gemakkelijk verkeerd worden gepositioneerd en kan het nodig zijn voorwaarts te spoelen of uitgebreidere manoeuvres om te herpositioneren.

Technische variaties

Kathetermeting

Alternatieven voor de gebogen voerdraadtechniek zijn onder meer het gebruik van een "enkele draad"-methode waarmee de operator de aanvankelijke glijdraad op zijn plaats kan laten zodra toegang tot het rechter atrium is bereikt. Dit is belangrijk wanneer de passage van de ingang van de arm naar het rechter atrium moeilijk is vanwege uitdagende anatomische factoren of venospasme. Eerst wordt de draadtip gepositioneerd op de geprojecteerde positie van de kathetertip bij de ingang van het rechter atrium.Door de afstand van het achterste uiteinde van de draad (buiten de patiënt) tot de huidingang af te trekken van de totale draadlengte, wordt de juiste lengte van de in te brengen PICC bepaald.

Als alternatief kan de juiste PICC-lengte indirect worden gemeten door te anticiperen op het verloop van de katheter. De katheter kan bovenop het kind worden geplaatst volgens het verloop van de draad, zoals gevolgd door fluoroscopie, vanaf de plaats van huidinvoer tot de gewenste puntpositie bij de ingang van het rechter atrium. De PICC wordt vervolgens op lengte gesneden en door de afpelbare huls over de glijdraad op zijn plaats gebracht. De huls wordt opengetrokken tot aan het huidoppervlak, zodat de uiteindelijke lengte van de katheter kan worden gecontroleerd voor en nadat de huls en de voerdraad zijn verwijderd.

Postprocedure en nazorg

Aan het einde van de procedure worden het verloop van de katheter en de positie van de tip gedocumenteerd met fluoroscopie en wordt een beeld bewaard.

De katheter wordt gespoeld met 1,5 ml heparine-oplossing (10 E/ml). De uiteindelijke katheterlengte en -positie van de katheter wordt geregistreerd in de kaart van de patiënt, samen met alle andere relevante details van de procedure (zie tabel 2.1). Voorafgaand aan ontslag krijgen de patiënt en familie een grondige opleiding in de thuiszorg van de katheter en het verband van een lid van het interventiepersoneel of de dienst voor vaattoegang. Wanneer PICC's aan het bed worden geplaatst zonder beeldvormingsbegeleiding, bevindt de kathetertip zich in meer dan 20% van de gevallen mogelijk niet in een bevredigende positie. Daarom hebben al deze patiënten een postprocedurele thoraxfoto om het verloop van de katheter en de positie van de tip te documenteren. Als de katheter opgerold is of zich niet in de distale SVC of het rechter atrium bevindt, herpositioneert het interventieteam de PICC. Als de katheter in het proximale veneuze systeem is opgerold maar lang genoeg is, wordt deze behandeld met de spoeltechniek. Een injectiespuit van 3 ml of 5 ml gevuld met steriele zoutoplossing wordt gebruikt om de katheter krachtig te injecteren. In de meeste gevallen duwt het jeteffect bij de kathetertip de katheter naar voren in de juiste positie (Figuur 2.12). Als de katheter te kort is of niet op zijn plaats kan worden gespoeld, wordt deze teruggeplaatst in de IR-suite. Tussen haakjes, we zijn van mening dat kathetertips die in de subclavia-ader, brachiocephalische ader of proximale SVC zijn geplaatst, een punt van zorg zijn, vooral die boven de SVC. Het is onze ervaring dat de korte of middellijnkatheters vele malen meer vatbaar zijn voor complicaties dan die centraal geplaatst.

Vierjarig meisje met septische artritis voor antibiotica.


PICC geplaatst door IV-team zonder beeldbegeleiding wordt opgerold in de subclavia-ader (pijl).


Na krachtig spoelen met zoutoplossing met behulp van een spuit van 3 ml, is de kathetertip (pijlpunt) correct gepositioneerd nabij de ingang van het rechter atrium.

PICC-verwijdering

Bij het eindpunt van de therapie of wanneer andere omstandigheden dit aangeven, houdt iemand die bekend is met het apparaat en de procedure toezicht op het verwijderen van de PICC. Een eerste voorzorgsmaatregel die overweging verdient, is dat CVC's gemakkelijker te verwijderen dan te vervangen zijn. Soms is het verstandiger om de katheter op zijn plaats te laten totdat het eindpunt zeker is, in plaats van deze voortijdig te verwijderen en de patiënt korte tijd later aan een tweede procedure te onderwerpen.

Een PICC van siliconen of polyurethaan zonder manchet kan eenvoudig worden uitgetrokken, waarbij lichte druk wordt uitgeoefend op de uitgangsplaats totdat hemostase is bereikt, en vervolgens de wond afdekken met een schoon, droog verband. Bij elke PICC-verwijdering wordt de katheter geïnspecteerd op defecten, gemeten en wordt de lengte gedocumenteerd en vergeleken met de bij het inbrengen geregistreerde lengte. Een significant verschil impliceert fragmentatie en mogelijke embolisatie van het distale fragment. Als de PICC wordt verwijderd vanwege een vermoedelijke katheterinfectie, wordt de punt onder steriele omstandigheden in een geschikte container vastgezet en onmiddellijk getransporteerd voor Gramkleuring en kweek.

Een gemanchet PICC kan soms op dezelfde manier worden verwijderd, vooral als het wordt verwijderd voordat er significante weefselgroei optreedt (tien dagen tot twee weken). Als er echter aanzienlijke weerstand is of als de patiënt pijn ervaart tijdens een korte poging om de katheter te verwijderen, kan deze benadering worden verlaten ten gunste van het volgende.

Als extractie van de gemanchete PICC wordt geremd door ingroei van weefsel, kan deze worden verwijderd met behulp van een kleine chirurgische ingreep nadat het distale kanaal en de uitgangsplaats genereus zijn geïnfiltreerd met lokaal anestheticum. De externe component van de katheter en het gebied rond de uitgangsplaats worden steriel geprepareerd en gedrapeerd. Met behulp van een smalle hemostaat wordt de uitgangsplaats ontleed, waardoor het kanaal naar de manchet wordt geopend. Met zachte tractie op de katheter wordt de manchet in beeld gebracht. Met zorg om de katheter zelf niet te beschadigen, wordt de pseudo-capsule van bindweefsel ontleed van de omtrek van de katheter net proximaal van de manchet met stompe dissectie en irisschaar. Eenmaal vrij, trekt de katheter er moeiteloos uit. Krachtige tractie op de katheter moet worden vermeden vanwege het risico op katheterbreuk en embolisatie. Zodra hemostase is bereikt, wordt de uitgangswond schoongemaakt, verbonden en met secundaire bedoeling genezen. Er wordt geen hechtdraad geplaatst, omdat de wond als "vuil" wordt beschouwd.

Technische problemen en valkuilen

Wanneer venospasme optreedt, is het moeilijk op te lossen, maakt het een succesvolle plaatsing onwaarschijnlijk, brengt het een aanzienlijke hoeveelheid tijd met zich mee en verhoogt het meestal de kosten omdat andere medicijnen, katheters en voerdraden nodig kunnen zijn. Wanneer venospasme optreedt, kunnen verschillende benaderingen worden geprobeerd. Helaas is geen enkele benadering bijzonder nuttig geweest. In onze ervaring is het meeste venospasme te wijten aan vaattrauma met een voerdraad. Daarom is het het beste om te voorkomen dat u een draadpunt in de muur duwt, zelfs als u denkt dat het ongevaarlijk is. Ook moet men voorzichtig zijn met het ronddraaien van een directionele voerdraad, aangezien deze "helikopteractie" licht intimaletsel en venospasme kan veroorzaken. Als de manchet te ver boven het ingangspunt is begraven om deze op de hierboven beschreven manier veilig los te maken, kan men een insnijding uitvoeren vanaf een punt direct aan de oppervlakte van de manchet, waarbij ervoor moet worden gezorgd dat de katheter niet wordt beschadigd. De manchet wordt dan losgemaakt en de katheter wordt verwijderd zoals eerder beschreven, behalve dat deze wond primair wordt gesloten.

Indien aanwezig, zijn er verschillende opties om venospasme te behandelen. Tussen haakjes kan het het beste zijn om een ​​andere plaats te zoeken voor het inbrengen van de katheter voordat u aan deze tijdrovende en mogelijk kostbare reis begint. Het verkleinen van de PICC met 1 French kan nuttig zijn en is onze eerste keuze als luminale doorgankelijkheid, zij het verminderd, wordt opgemerkt (d.w.z. als een draad voorbij het gebied van spasmen kan worden geleid). Venospasme kan worden aangesneden vanuit een fysiologische, mechanische of farmacologische basis. Ten eerste kan 5 tot 30 minuten geduld worden beloond met ontspanning van de spastische regio. Als een katheter of dilatator al net proximaal van het gebied van venospasme is gepositioneerd, kan een stevige infusie van zoutoplossing de episode lang genoeg onderbreken om doorgang van de katheter mogelijk te maken. Als spasmen aanhouden, zijn verschillende farmacologische middelen gebruikt met wisselend succes, waaronder nitroglycerine, papaverine, priscoline, calciumkanaalblokkers of (als het kind onder algehele anesthesie is), halothaan.

Pogingen om een ​​silastische katheter door een spastisch of smal gebied te voeren, veroorzaakt vaak dat het katheterlichaam distaal van het smalle gebied "accordeon" wordt. Een polyurethaankatheter kan in deze situaties stijf genoeg zijn om succesvol te passeren. Hoewel het terugtrekken van de draad naar een positie proximaal van het spasme voldoende verkleining van de katheteromtrek mogelijk kan maken om deze door te laten, bestaat het risico dat deze manoeuvre de toegang volledig verliest en wordt dit gewoonlijk niet aanbevolen.

Een vergelijkbare situatie kan zich voordoen wanneer u probeert een siliconen PICC over een voerdraad te verwisselen. Als de PICC zelfs over een glijdraad wordt geaccordeerd, hebben we ontdekt dat het zeer effectief is om de draad, en zelfs de katheter zelf, te coaten met een biologisch inert smeermiddel, zoals steriele minerale olie of siliconenspray. De duidelijke vermindering van wrijving die het gevolg is, is vaak voldoende om de katheter voorbij het nauwe gebied te laten passeren.

Complicaties

Infectie, tromboflebitis, occlusie van de tip, beschadiging van de katheter en mechanisch defect, losraken en verkeerde plaatsing zijn de meest voorkomende complicaties die verband houden met PICC-lijnen. Over het algemeen zijn complicaties die verband houden met PICC-lijnen en andere centrale veneuze toegangsapparaten vergelijkbaar van aard, voornamelijk in frequentie verschillend. Flebitis en katheterdisfunctie worden hieronder besproken. Een meer volledige bespreking van kathetergerelateerde infecties, verkeerde plaatsing, occlusie van de tip, trombose, mechanisch defect en intravasculaire behandeling van vreemde lichamen wordt gegeven onder "Complicaties" in het gedeelte over "Centraalveneuze katheter (CVC) inbrengen".

Kathetergerelateerde tromboflebitis

Hoewel er meldingen zijn geweest van trombose in maar liefst 23 tot 38% van de PICC-lijnen, is meer recentelijk de prevalentie van PICC-gerelateerde trombose bij kinderen bij plaatsing door een ervaren interventieradiologieteam minder dan 1%. De incidentie van trombose was gerelateerd aan de plaats van toegang, met de hoogste incidentie in de vena cephalica (57%), gevolgd door de basilica (14%) en de brachialis (10%). Er is een aanzienlijke prevalentie van flebitis (gedefinieerd als erytheem, zwelling, pijn of voelbare streng over de katheterbaan) geassocieerd met PICC-inserties. Aangezien dit vaak een zelfbeperkend proces is, is het belangrijk om flebitis te onderscheiden van kathetergerelateerde infectie, om onnodige verwijdering van de katheter te voorkomen. Wanneer flebitis wordt vermoed, is behandeling met een warm kompres en een tinctuur van tijd vaak voldoende om de symptomen binnen 24 uur te verhelpen. Indien nodig is behandeling met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (bijv. intraveneuze Torudol ® ) nuttig en kan diagnostisch zijn voor niet-infectieuze ontsteking. Heparine-oplossingen (ofwel 1 E heparine/ml continu toegediende infusie, ofwel 100 E/ml intermitterende spoeling om de zes tot acht uur in gesloten katheters) verminderen het risico op flebitis in perifere angiokatheters aanzienlijk. Voor zover wij weten, heeft geen enkele prospectieve studie een vergelijkbaar effect aangetoond in PICC-lijnen. Dit lijkt echter een redelijke interventie in situaties waarin flebitis wordt vermoed of een verhoogd risico op flebitis kan worden verwacht (bijv. moeilijke inbrenging, venospasme bij inbrenging, klein verschil tussen vat- en katheterdiameter).

De laatste jaren is er meer belangstelling voor "middellijn" of niet-centrale plaatsing van perifeer ingebrachte katheters, vooral als een methode om moeilijke PICC-inserties te redden die gecompliceerd zijn door venospasme, veneuze tortuositeit, veneuze kleppen of andere factoren. Het is echter duidelijk dat niet-centrale locatie van de PICC-tip het risico op flebitis, occlusie, lekkage en andere complicaties aanzienlijk verhoogt. In feite raden we aan dat als wordt vastgesteld dat een kathetertip buiten de ideale "landingszone" ligt, dat wil zeggen tussen de onderste rand van de rechter hoofdstambronchus en een punt twee wervellichamen onder de carina, de tip opnieuw moet worden gepositioneerd of de katheter wordt vervangen, vooral bij patiënten met een hoog risico op kathetergerelateerde complicaties of bij patiënten met een chronische diagnose die in de nabije toekomst waarschijnlijk centrale toegang nodig hebben.

Katheter disfunctie

Katheterdisfunctie manifesteert zich meestal als verlies van het vermogen om bloed terug te krijgen, totale occlusie (katheter spoelt niet of trekt niet), of pijn tijdens flushes of medicijntoediening. Deze problemen kunnen worden beheerd volgens een logisch protocol dat de nadruk legt op een definitieve diagnose en beheersplan, de toegang waar mogelijk veilig houdt en kosten bespaart.

Wanneer pijn of oedeem gepaard gaat met infusie, moet dit probleem onmiddellijk worden geëvalueerd met contrastversterkte dynamische fluoroscopie. Andere studies vertragen een definitieve diagnose of verhogen het risico op letsel. Pijn tijdens injectie wordt meestal veroorzaakt door extravasatie van vocht, waardoor de interstitiële druk in de subcutane of perivasculaire weefsels wordt verhoogd. Het belangrijkste doel van het onderzoek is om de locatie en etiologie van de extravasatie vast te stellen. Soms stroomt er vloeistof naar buiten via een zeer subtiel gaatje in de katheter, vaak gerelateerd aan het ruw hanteren van de katheter tijdens het inbrengen. Het is absoluut noodzakelijk om het gehele verloop van de katheter vóór de contrastinjectie in beeld te brengen en dit te vergelijken met het verloop en de positie van de katheter op het moment van de eerste inbrenging. Als de positie is veranderd, is de tip mogelijk niet langer intravasculair. Men moet dan zorgvuldig observeren als het contrast eerst door de katheter stroomt.

Verlenging van een fibrinehuls van de punt naar de veneuze ingangsplaats kan reflux mogelijk maken langs de distale lengte van de katheter en in de perivasculaire weefsels. Pogingen om een ​​fibrineomhulsel op te lossen met instillatie van een fibrinolytisch middel zijn soms effectief, maar dit is vaak gewoon een tijdelijke ingreep. Het strippen van de katheter met een transfemorale strik is meestal succesvol, maar moet worden gereserveerd voor die gevallen waarin toegang levensreddend of moeilijk te bereiken is. De eenvoudigste en meest definitieve therapie is om de katheter over een draad te vervangen.

Katheterfracturen en -scheuren behoren tot de meest voorkomende PICC-gerelateerde complicaties en komen voor bij maximaal één op de tien patiënten. De meeste hiervan kunnen worden toegeschreven aan het scheuren van de katheter tijdens het inbrengen, overdruk tijdens de injectie (bijvoorbeeld krachtig injecteren door een klein kaliber spuit), of tractie op de katheternaafverbinding. Dergelijke schade aan de katheter kan variëren van een gaatje tot een regelrechte verstoring, en kan op beeldvorming verschijnen als een subtiele contrastlijn langs de buitenwand van de katheter om extravasatie duidelijk te maken tot een schijnbare discontinuïteit in de katheter zelf. Dit veelvoorkomende probleem heeft weinig aandacht gekregen in de meeste beoordelingen van CVC's en PICC's, vooral hoe lekken en scheuren in silastische katheters te repareren. Hoewel het technisch eenvoudig is, voeren artsen de procedure zelden uit en is daarom niet algemeen bekend (bijlage 2.B). Als er tekenen zijn van beschadiging van de katheter, moet strikte voorzichtigheid worden betracht tijdens het verwijderen om fragmentatie van de katheter en embolisatie van het distale fragment te voorkomen. De katheter moet in ieder geval onder fluoroscopische controle worden verwijderd. Als embolisatie dreigend lijkt, kan de distale component tijdens verwijdering voorzichtig worden geleid met een transfemorale strik.

Volledige occlusie van een CVK (onvermogen om door te spoelen of te trekken) kan te wijten zijn aan de vorming van een trombus in de tip of fibrinehuls, knikken van de katheter, verkeerde plaatsing of een aantal factoren die elders in deze sectie worden besproken. Nogmaals, eenvoudige oorzaken van disfunctie moeten worden onderzocht voordat duurdere of invasieve onderzoeken worden uitgevoerd. Het is bijvoorbeeld verrassend hoe vaak het losmaken van de klem, het losmaken van het externe gedeelte van de katheter of het ontstoppen van de naaf alles is wat nodig is om de functie te herstellen. Aangezien het moeilijk is om een ​​contrastonderzoek uit te voeren via een katheter die niet doorspoelt, kan het de moeite waard zijn om een ​​krachtige injectie van contrastmiddel of zoutoplossing te proberen voordat de katheter wordt verwijderd. Er kunnen seriële pogingen worden gedaan met achtereenvolgens kleinere spuiten (van 5 ml tot 1 ml), waarbij u er rekening mee moet houden dat kleinere spuiten een grotere druk genereren. Alleen ervaren personeel mag spuiten kleiner dan 10 ml gebruiken om beschadiging van de katheter en weefselbeschadiging te voorkomen.

Het onvermogen om bloed terug te krijgen wanneer de katheter nog doorspoelt, heeft vaak te maken met een kogelklepmechanisme dat aan de kathetertip werkt, als gevolg van een van de volgende factoren: vastklemmen van de kathetertip tegen de vaatwand (verkeerde positie of fibrineuze hechting aan de wand), tip trombus of fibrineschede. Een contrastversterkte fluoroscopische studie kan nodig zijn om deze oorzaken te onderscheiden om een ​​specifieke behandeling aan te sturen. Eenvoudiger oorzaken kunnen echter eerst worden uitgesloten. Een verandering in de positie van de patiënt (elevatie van de ipsi- of contralaterale arm, rollen van rug- naar buikligging, diepe inademing of expiratie, enz.) kan bijvoorbeeld voldoende zijn om de kathetertip vrij te maken en voldoende bloedterugvoer te bereiken.

Een hoog calciumfosfaatproduct in de geïnfundeerde oplossing of bepaalde zure of basische geneesmiddelen kunnen neerslag langs de katheter veroorzaken, overal van de hub tot de punt. Evenzo kan een nutriëntenbijmenging of een lipideoplossing met een piggyback een langzame opbouw van lipidetrombus aan de punt veroorzaken. Een beoordeling van het medische verloop van de patiënt kan een dergelijke veelvoorkomende oorzaak van occlusie aan het licht brengen. De behandeling is afhankelijk van de precipiterende factor (bijlage 2.C).

Als de medicatiegeschiedenis niet productief is en een tiptrombus wordt vermoed, is een proef met trombolytische therapie gerechtvaardigd (bijlage 2.C). Voorafgaand aan de toediening van weefselplasminogeenactivator (tPA) wordt echter een thoraxfoto gemaakt om het intravasculaire verloop van de katheter te bevestigen om weefselbeschadiging of bloedingscomplicaties te voorkomen. Onregelmatige positie van de tip, katheterconformatie of katheterbeweging kan aanleiding geven tot nader onderzoek met contrastversterkte fluoroscopie. Hoekvorming van de fluoroscoop kan helpen bij het oplossen van echte knikken of conformationele afwijkingen van schijnbare knikken veroorzaakt door kronkeligheid van de katheterverloop door het beeldvormingsvlak.

Naast het letten op extravasatie en afwijkingen van de positie van de katheter, worden de katheterlengte en beweging van de punt zorgvuldig geobserveerd. Als de katheter is ingekort in vergelijking met eerdere onderzoeken, kan dit duiden op fragmentatie en moet het distale (emboliseerde) fragment worden gelokaliseerd en, indien mogelijk, worden hersteld (Figuur 2.13). Als de tip vrij beweegt, maar de contraststraal die uit de tip stroomt diffuus "spuit" of lijkt te worden afgebogen (Figuur 2.14), duidt dit op een waarschijnlijke tiptrombus of fibrinehuls, zoals elders besproken. Abnormale tipbeweging of gebrek aan tipmobiliteit kan duiden op hechting van de tip aan de vaatwand of beknelling van de tip in een diepe veneuze trombus (Figuur 2.15). Deze bevinding kan niet adequaat worden beoordeeld met contrast via de katheter alleen, en een gefocust venogram of US-scan kan aangewezen zijn. Als venografie wordt gebruikt, wordt deze indien mogelijk uitgevoerd met gelijktijdige bilaterale contrastinjectie, met zachte compressie van de halsader, om het instroomartefact te verminderen. Om deze reden verzoeken we routinematig dat patiënten die zijn verwezen voor venografische katheterstudies, bilateraal worden voorzien van perifere angiokatheters voorafgaand aan transport naar interventionele radiologie.

Bij een eenjarig meisje met trisomie-21, herstel van het atrioventriculaire kanaal en darmfalen werd een linker IJ-getunnelde centraal veneuze katheter ingebracht door de chirurgische dienst voor voeding.


De kathetertip (pijlpunt) bevindt zich in de aanhoudende linker SVC.


Vier maanden later brak de katheter (pijl) tijdens een poging tot verwijdering.


Een strik van 15 mm wordt ingezet via een transjugulaire schede die in de linker SVC wordt gestoken.


De lusstrik werd over de punt van de katheter gesloten en het fragment werd zonder verdere complicatie door de huls teruggevonden.

Een lusstrik wordt voorzichtig vastgemaakt boven de punt van een katheter die is afgesloten door een stolsel in de punt (let op mediaal afwijkende contrast "jet" (pijl)). Nadat de strik naar beneden was getrokken en het stolsel was verwijderd, herwon de katheter zijn normale functie totdat deze aan het einde van de therapie werd verwijderd.

PICC ingebracht met punt (pijl) in mid-subclavia-ader.Contrastinjectie toont occlusieve trombus aan.


Migratie van kathetertip

Als de katheter zijn bloedtoevoer verliest, vermoed dan migratie van de kathetertip. De tip kan op elk moment uit de superieure vena cava migreren als gevolg van katheter- of patiëntgerelateerde factoren. Sommige katheters zijn gemaakt van stijvere materialen (zoals de niet-getunnelde dialysekatheter), terwijl PICC's flexibeler zijn en meer kans hebben om te migreren. Krachtinjectie, krachtspoeling, push-pause spoelmethoden, braken en uitzuigen kunnen er ook voor zorgen dat de kathetertip in en uit de superieure vena cava migreert.

Tekenen en symptomen van migratie van de kathetertip zijn onder meer veranderingen in de doorgankelijkheid van de katheter of bloedverlies, ongemak in de bovenarm, schouder, kaak, borst of oor tijdens infusies en een uitwendige katheterlengte die afwijkt van de lengte op het moment van inbrengen. Als de uitwendige lengte van een PICC bijvoorbeeld 1 cm was bij het inbrengen, maar nu 20 cm is, neem dan aan dat de PICC zich niet langer in de superieure vena cava bevindt. Dit kan ook gebeuren met een centrale lijn in de borst: als de lijn in het subclavia-vat werd ingebracht met 1 cm uitwendig bloot, maar 3 cm bloot op dag 5, vermoed dan dat deze niet langer in het vat zit. (Zien Beoordelen van verkeerde plaatsing van de katheter door op het bovenstaande PDF-pictogram te klikken.)


Gemeenschappelijke ED-procedures ontgrendelen: laat nooit los – Een overzicht van plaatsing van centrale veneuze toegang

Auteur: Anthony DeVivo, DO (@anthony_devivo, EM-Critical Care Fellow, Icahn School of Medicine- Mount Sinai Hospital) // Beoordeeld door: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK), Brit Long, MD (@long_brit) en Manpreet Singh, MD (@MprizzleER)

Welkom terug bij Gemeenschappelijke ED-procedures ontgrendelen! Vandaag richten we ons op centraal veneuze lijnen op de SEH.

Bekijk onze nieuwe downloadbare procedurekaart met QR-code link naar het artikel. Print ze uit en bereid je voor om ze met je leerlingen door te nemen!

Zaak 1:

Een 55-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van hypertensie en diabetes werd 10 uur geleden opgenomen voor longontsteking en is momenteel aan boord op de Spoedeisende Hulp (SEH) in afwachting van een telemetriebed. Een verpleegster vertelt u dat de patiënt hypotensief en verwarder is geworden. Na evaluatie van de patiënt en het toedienen van een intraveneuze (IV) vloeistofbolus, blijft de patiënt hypotensief, tachycardie, tachypneïsch, hypoxisch en koortsig.

U vraagt ​​de verpleegkundige om noradrenaline te starten en wordt er snel aan herinnerd dat per ziekenhuisbeleid, perifere vasopressoren alleen als tijdelijke maatregel mogen worden gebruikt terwijl definitieve centraal veneuze toegang wordt verkregen. Terwijl de perifere noradrenaline-infuus wordt gestart, begint u na te denken over de ideale locatie van de centrale veneuze toegang bij deze patiënt. Is er een bepaalde site veiliger dan andere? Heeft de ene site misschien een kleinere kans op infectie dan de andere? Wat als de echo tijdens het vakantieweekend in de winkel ligt voor onderhoud?

Geval 2:

Een 22-jarige vrouw zonder medische geschiedenis meldt zich bij de SEH via EMS nadat ze tijdens het rijden op een elektrische scooter is aangereden door een voertuig dat ongeveer 30 mph rijdt. Ze presenteert zich wakker, alert en in ernstige pijnlijke en ademnood. Initiële vitale waarden zijn BP 80/40, HR 130, RR 30 en O2 Sat 91% op non-rebreather.

Bij secundair onderzoek heeft de patiënt duidelijke tekenen van stomp thoracaal, buik- en bekkentrauma naast een rechtszijdige open femurfractuur. Paramedici konden alleen intraveneuze toegang krijgen via een 22g IV in de rechterhand. Terwijl u snel door ATLS in uw hoofd loopt en de volgorde van noodzakelijke interventies organiseert, bevestigt de RN dat ze geen intraveneuze toegang tot deze patiënt kan krijgen. Wat is jouw volgende stap? Gaat u veneuze toegang nastreven via een echogeleide perifere IV? Is deze patiënt geschikt voor een IO? Is dit een tijd om rechtstreeks naar centraal veneuze toegang te gaan? Zo ja, op welke locatie en waarom?

Invoering

Het vermogen om snelle IV-toegang te krijgen bij elke patiënt, ongeacht het klinische scenario, is een typische vaardigheid die wordt beoefend door spoedeisende hulpartsen. Hoewel de meeste patiënten op de SEH eenvoudigweg perifere IV-toegang nodig hebben, presenteren de bovenstaande vignetten twee ernstig zieke patiënten in zeer verschillende omstandigheden, die waarschijnlijk allebei een centrale veneuze katheter (CVC) nodig zullen hebben. Hoewel de plaats van inbrenging in bepaalde scenario's van vitaal belang is, definieert deze geen CVC. Een CVC wordt eigenlijk gedefinieerd als een katheter waarvan de punt zich in de superieure vena cava, inferieure vena cava of op de kruising tussen de vena cava en het rechter atrium (cavoatriale junctie) bevindt. Centrale veneuze toegang wordt verkregen via de gemakkelijk toepasbare Seldinger-techniek, waarbij een katheter over een voerdraad wordt geplaatst die via een inbrengnaald in een bloedvat is gestoken. De Seldinger-techniek vormt de basis van de meeste intravasculaire procedures en kan worden gebruikt voor zowel perifere als centraal veneuze katheters. De methodologie is de afgelopen decennia geëvolueerd en wordt nu uitgevoerd met of zonder echografie, welke beide technieken we hieronder zullen bespreken. Dit artikel richt zich op de plaatsing van CVC's, inclusief indicaties, contra-indicaties, locatiekeuze en complicaties. Daarnaast bespreken we de huidige literatuur achter de opties voor de inbrengplaats en wanneer pathofysiologie een rol moet spelen bij deze beslissing. Aangezien er verschillende benaderingen en subtypes van katheters zijn die kunnen worden geplaatst, afhankelijk van het klinische scenario, wordt in de conclusie van dit artikel specifiek de plaatsing van een interne halsslagader met drie lumen katheter besproken. Verdere berichten onder dit brede overzicht zullen alternatieve benaderingen en kathetersubtypes blijven bespreken.

Centrale veneuze katheters 1-3

Een van de meest voorkomende vormen van centraal veneuze toegang die door spoedeisende artsen wordt gebruikt, zijn katheters met drie lumen. Deze katheters bieden meerdere toegangspoorten die samenvloeien tot een enkele katheter die zich in een centraal vat bevindt voor de toediening van alles, van bloedproducten tot hypertone oplossingen tot medicijnen die mogelijk perifere bloedvaten kunnen beschadigen of scleroseren. Bovendien verminderen CVC's het risico van de mogelijk schadelijke effecten die bepaalde medicijnen, zoals vasopressoren, kunnen hebben bij perifere extravasatie.

Naast katheters met drie lumen kunnen hulpverleners zich ook in klinische scenario's bevinden waarin patiënten zonder geschikte toegang een spoeddialyse nodig hebben die de plaatsing van een centraal veneuze dialysekatheter vereist. Deze katheters hebben een grotere diameter en kunnen worden geleverd als een katheter met twee poorten, uitsluitend voor dialyse of met een derde poort, waardoor medicijnen kunnen worden toegediend.

Plaatsing van de inbrenghuls, ook wel cordis genoemd, kan nodig zijn bij ernstig zieke patiënten op de SEH. Dit zijn katheters met een wijde opening en een enkel lumen die eindigen met een naaf bedekt door een hemostatische klep en een zijdelings uitstrekkende zijpoort. De hub wordt gebruikt als een poort voor intravasculaire invoer voor het plaatsen van extra katheters of een tijdelijke transveneuze pacer, terwijl de zijpoort kan worden gebruikt voor de snelle toediening van bloedproducten, intraveneuze vloeistoffen of andere medicijnen. Deze katheters zijn nuttig bij het optreden van hemorragische shock of onstabiele bradycardie die niet kan worden getemperd met transcutane stimulatie.

Hoewel we hieronder specifiek de plaatsing van katheters met drie lumen zullen bespreken, zijn de methodologie en techniek die worden gebruikt voor het plaatsen van dialysekatheters, evenals inbrenghulzen hetzelfde. De nuances die de plaatsing hiervan onderscheiden van katheters met drie lumen zullen in afzonderlijke recensies worden besproken.

Centrale toegangssite

Zodra de beslissing is genomen om centraal veneuze toegang te krijgen en het type katheter is gekozen op basis van het klinische scenario, moet ook een plaats voor inbrenging worden bepaald. De inbrengplaats kan gebaseerd zijn op het type katheter dat wordt aangegeven, evenals op factoren die verband houden met de geschiedenis van de patiënt, de anatomie en de ernst van de situatie. Bij plaatsing van een drievoudig lumenkatheter zijn er 3 mogelijke inbrengplaatsen: de interne halsader, subclavia of femorale ader. 1,3,4 De discussie over de veiligste inbrengplaats wordt vaak opgesplitst in de onmiddellijke mechanische complicaties, zoals een pneumothorax of hematoomvorming, en de meer vertraagde complicaties van vaatstenose en kathetergerelateerde infectie. 3,4 Hoewel er al tientallen jaren wordt nagedacht over de voorkeurssite, is er nog steeds geen definitief antwoord. Er zijn aanzienlijke tegenstrijdige gegevens over welke inbrengplaats het laagste risico op kathetergerelateerde infectie met zich meebrengt. Recentelijk toonde een multicenter RCT waarin de complicaties van de drie inbrengplaatsen (geplaatst onder steriele omstandigheden) werden vergeleken, aan dat toegang tot de subclavia een lager percentage kathetergerelateerde infecties (0,6%) en veneuze trombose (2,0%) met een hoger percentage iatrogene pneumothorax waarvoor plaatsing van een thoraxslang nodig is (1,5%). 4 Er moet ook worden opgemerkt dat er in deze studie een minimaal verschil was in kathetergerelateerde infecties (twee) bij het vergelijken van de toegang tot de halsader en de femurader, wat ingaat tegen het niet ongebruikelijke gevoel dat de centrale femurlijnen "vuil" zijn en snel moeten worden verwijderd na stabilisatie. 4 Om de verwarring en tegenstrijdige gegevens over kathetergerelateerde infecties te vergroten, zijn er ook aanzienlijke gegevens die erop wijzen dat alle drie de inbrengplaatsen vergelijkbare infectiepercentages hebben. 5-6,8

De spoedartsen blijven dus met een dilemma zitten: is een risico van 1,5% op pneumothorax het meer dan verdubbelde risico op infectie op de centrale lijn en vorming van diepe veneuze trombose met interne halsader- en femorale adertoegang waard? Gezien het invasieve karakter van de procedure die nodig is voor het oplossen van die pneumothoraces (plaatsing van de thoraxslang), wordt algemeen aanvaard dat het grotere, hoewel nog steeds kleine, risico op infectie op de centrale lijn en diepe veneuze trombose de voorkeur verdient. Als het gaat om de keuze tussen femorale en interne halsadertoegang, lijkt het traditionele gevoel dat femurtoegang een hoger risico op infectie met zich meebrengt niet langer te worden ondersteund door recente literatuur en de procedure kan een lagere hematoomvorming hebben. 9 Gezien de veiligheid van de interne halsaderbenadering onder echografische begeleiding, gecombineerd met het nog steeds wijdverbreide gevoel dat de centrale femurlijnen een hoger risico op besmetting inhouden, is de interne halsaderbenadering over het algemeen de voorkeursplaats voor centraal veneuze toegang bij ernstig zieke, maar niet perimortem, situatie. 4-9 Als er echter geen echografie beschikbaar is, is er een hoog risico op proceduregerelateerde bloedingen, of als de centrale lijn snel moet worden geplaatst zonder steriliteit vanwege kritieke acute decompensatie, kan femurtoegang voordelig zijn. Hoewel toegang tot de subclavia een vaardigheid van onschatbare waarde is en in bepaalde scenario's noodzakelijk kan zijn, heeft het risico op pneumothorax de neiging om artsen ervan te weerhouden dit hun favoriete toegangspunt te maken. Met de juiste training en oefening kan het risico op pneumothorax echter worden beperkt, waardoor dit een haalbare optie is voor centrale toegang. Dit is een beslissing die elke spoedeisende hulparts voor zichzelf zal moeten nemen op basis van recente gegevens, in combinatie met het klinische scenario, de geschiedenis van de patiënt, lichaamsgewoonten en persoonlijk comfort bij elke methode van plaatsing van de centrale lijn. Dat gezegd hebbende, werpt deze literatuur licht op de noodzaak voor spoedartsen om goed thuis te zijn in alle drie de methoden van centrale veneuze toegang, aangezien geen enkele toegangsplaats duidelijk superieur is en bepaalde klinische scenario's de plaatsing van de ene boven de andere kunnen rechtvaardigen. 4-8

Opkomende indicaties 1-4

  • Reanimatie met groot volume (kristalloïde of bloedproducten)
  • Opkomende intraveneuze toegang bij patiënten die bijzondere problemen hebben bij het verkrijgen van perifere toegang (d.w.z. voorgeschiedenis van nierziekte in het eindstadium, vasculopathie, obesitas, intraveneus drugsmisbruik)
  • Langdurige intraveneuze toediening van vasopressor
  • Toediening van sterk geconcentreerde elektrolytoplossingen zoals hypertone zoutoplossing of grote doses kaliumchloride
  • Transveneuze pacer plaatsing
  • Plasmaferese
  • Plaatsing van longslagaderkatheter

Deze lijst vat de meest voorkomende indicaties voor centraal veneuze toegang op de SEH samen. Er zijn andere niet-opkomende indicaties, zoals de toediening van totale parenterale voeding waarvoor centrale veneuze toegang nodig kan zijn, maar het is onwaarschijnlijk dat dit de indicatie is voor plaatsing op de SEH.

Contra-indicaties

Het tot stand brengen van centraal veneuze toegang op de SEH impliceert over het algemeen een klinisch scenario waarin perifere toegang niet of onvoldoende is bij een ernstig zieke patiënt. In het licht hiervan zijn er geen absolute contra-indicaties voor opkomende centraal veneuze toegang. Er zijn echter relatieve contra-indicaties en risico's die kunnen worden beperkt door een geschikte keuze voor het inbrengen van de plaats, die hieronder verder zal worden besproken.

  • Coagulopathie 9-10
    • Er is geen literatuur die ondersteunt dat een strikte mate van coagulopathie de kans op bloedingscomplicaties tijdens plaatsing van de centrale lijn verhoogt. Er zijn geen gegevens ter ondersteuning van het gebruik van profylactisch vers ingevroren plasma of bloedplaatjestransfusie om het risico op bloedingscomplicaties te verminderen. Er zijn echter gegevens die deze plaatsing van een centraal veneuze toegang ondersteunen bij patiënten met een INR van maximaal 3 aangezien het aantal bloedplaatjes zo laag als 20.000/dl geen verhoogd risico op bloedingen heeft. 9-10
    • Centrale veneuze toegang is een steriele procedure, tenzij deze onder erbarmelijke omstandigheden wordt uitgevoerd. Als zodanig moet een inbrengplaats met overliggende tekenen van infectie worden vermeden. Zoals we hebben besproken, zijn er meerdere opties voor het invoegen van plaatsen, waardoor plaatsing door een huidinfectie waarschijnlijk niet nodig is.
    • Met de komst van echografie zijn artsen nu in staat om centraal veneuze toegang te krijgen terwijl ze de ader direct visualiseren. Als zodanig moet de beoogde inbrengader vóór plaatsing worden beoordeeld op doorgankelijkheid. Tekenen van trombus, zoals beperkte samendrukbaarheid of directe visualisatie van een trombus, zouden moeten leiden tot een alternatieve inbrengplaats.
    • Vervormde anatomie, of deze nu acuut is door een traumatisch letsel of door eerdere chirurgische ingrepen, kan de plaatsing van de centrale lijn bemoeilijken. Als er duidelijke anatomische barrières zijn voor de beoogde toegangsplaats, moet indien mogelijk een alternatieve procedureplaats worden overwogen.

    Techniek

    Centraal veneuze toegang werd traditioneel verkregen via een op oriëntatiepunten gebaseerde benadering voor alle drie de plaatsen van binnenkomst. Met de komst en het gemak van toegankelijkheid van echografie op de SEH, is echografie echter de standaardbehandeling geworden, met name voor de interne halsaderbenadering, omdat is aangetoond dat het procedureel falen en complicaties vermindert. 7 Spoedartsen moeten echter in staat zijn kritieke procedures uit te voeren onder minder dan ideale omstandigheden, waardoor de kennis en het vermogen om op oriëntatiepunten gebaseerde centraal veneuze toegang uit te voeren een belangrijke vaardigheid is. Bovendien zal het hebben van een goed begrip van de op landmarks gebaseerde benadering het gebruik van echografie vergemakkelijken.

    • Bezienswaardigheden in de interne halsader
      • Plaats de patiënt in 15-30 graden trendelenburg met de nek naar de contralaterale zijde van de procedureplaats gedraaid.
      • De insertie moet plaatsvinden tussen de mediale en laterale koppen van de sternocleidomastoïde, net lateraal van de halsslagader. Dit maakt de vorming van een driehoek van relatieve veiligheid mogelijk waarbij het sleutelbeen fungeert als de basis van de driehoek en de mediale en laterale koppen van de sternocleidomastoideus de twee zijden vormen.
      • Om deze oriëntatiepunten duidelijker te definiëren, kan de luchtpijp worden gepalpeerd met de niet-procedurehand ter hoogte van de cricoid, waardoor de hand zowel de luchtpijp als de halsslagader kan palperen en beschermen, terwijl het helpt bij het definiëren van de mediale kop van de sternocleidomastoideus.
      • De naald moet worden ingebracht op de top van deze driehoek, waar de 2 koppen van de sternocleidomastoïde proximaal aan elkaar grenzen, in een hoek van 45 graden. Zodra de huid is doorboord, moet er negatieve druk op de spuit worden uitgeoefend totdat het bloed is teruggekeerd.

      De procedure

      Hieronder zullen we specifiek de prestaties bespreken van de plaatsing van een echogeleide interne halsader met drie lumenkatheters. In de volgende artikelen zullen we de benaderingen voor de plaatsing van de centrale veneuze toegang tot de femorale en subclavia-ader verder bespreken.


      Waarschuwingen specifiek voor centraal veneuze katheterisatie bij kinderen

      Voorzichtigheid tijdens punctie

      Echogeleide technieken worden aanbevolen voor kinderen met kleine aderen die moeilijk te doorboren zijn. Kies een dunnere, lichtere sonde dan voor volwassenen. Een lineaire sonde of hockeysticksonde kan worden gebruikt.

      Aanbevolen katheters

      Kathetersets 3𠄴ਏr en 5਌m lang zijn beschikbaar voor pasgeborenen. Kies een maat die past bij de lichaamsbouw van de patiënt.

      Waarschuwingen voor voorbereiding

      De positie van de patiënt moet stabiel zijn. Bij kleinere kinderen is het vooral belangrijk om een ​​gebied voor punctiemanipulaties te beveiligen. Het plaatsen van een kussen onder de nek of het gebruik van tape om de nek te verlengen, kan bijvoorbeeld helpen om een ​​operatiegebied te beveiligen.

      Het lumen van kleine bloedvaten bezwijkt gemakkelijk onder het gewicht van een ultrasone sonde of een naald. Het creëren van tractie op de huid door rond de punctieplaats te plakken, zoals op de onderkaak of boven het sleutelbeen, kan helpen om de huid op spanning te houden en de druk op het bloedvat tijdens de procedure te verminderen [88].

      Anatomie

      De IJV bevindt zich vaak lateraal en anterieur aan de CA, maar kan ook direct superieur (3,2%), lateraal parallel (3,2%) of lateraal en posterieur (1,4%) eraan zijn [89].

      De wervelslagader loopt mediaal en posterieur naar de IJV en daarom bestaat er een risico op een arteriële punctie. In vergelijking met volwassenen zijn de wervelslagaders van kinderen groter in vergelijking met hun IJV en is de afstand van de huid tot de wervelslagader en van de wervelslagader tot de IJV korter [90].

      Praktische punctietechnieken

      Gebruik bij zuigelingen met een laag geboortegewicht een spuit die kleiner is dan die welke bij volwassenen wordt gebruikt om de terugstroom van bloed te bevestigen.

      De druk op het vat van de punctienaald kan ervoor zorgen dat de voorste wand van het vat aan het achterste vat blijft kleven of het lumen instort, wat ertoe kan leiden dat zowel de voor- als de achterste wanden tegelijkertijd worden gepenetreerd, en terugstroming van bloed kan ondanks ader punctie. Als u de naald naar achteren trekt, ontstaat er een ruimte tussen de voor- en achterwand en wordt het lumen van het vat groter en gevuld met bloed. Als het vat is gepenetreerd, kan er tijdens het terugtrekken bloed terugstromen.

      Het kan moeilijk zijn om arterieel en veneus bloed op kleur te onderscheiden bij patiënten met cyanotische hartziekte. Bevestig de veneuze verblijfplaats van de draad met behulp van echografie, of als dit niet kan worden bepaald via echografie, meet de druk door een plastic canule van een veneuze verblijfsnaald via de voerdraad in te brengen. Bevestiging kan ook worden uitgevoerd door een druktransducer rechtstreeks op de naald te bevestigen [91]. Breng geen dilatator in tenzij het zeker is dat de voerdraad zich in de ader bevindt.

      Testpuncties worden niet aanbevolen bij kleine kinderen. Een hematoom veroorzaakt door een testpunctie maakt de procedure nog moeilijker en kan gemakkelijk verstopping veroorzaken.

      Zelfs als de naaldpunt zich zeker in de ader bevindt, is het moeilijk om een ​​voerdraad in een ader met een kleine diameter in te brengen. Overweeg dus om een ​​voerdraad met een hydrofiel monofilament te gebruiken. Pas echter op voor breuk bij het gebruik van metalen naalden.

      Complicaties

      Vanwege hun kleine formaat mogen voerdraden bij kinderen niet zo diep worden ingebracht als bij volwassenen. Pasgeborenen en zuigelingen hebben dunne ventriculaire en atriale wanden die gemakkelijk kunnen worden gepenetreerd.

      Harttamponnade is een dodelijke complicatie. Het rechterventrikel en het rechteratrium zijn veelvoorkomende perforatieplaatsen en bij kinderen kunnen perforaties optreden door de voerdraad (zelfs J-type), dilatator of katheter. Symptomen verschijnen mogelijk niet meteen bij een punctie van de voerdraad, en een punctie kan moeilijk te diagnosticeren zijn met een röntgenfoto nadat de katheterisatie is voltooid. Voer daarom, als een verlaging van de bloeddruk wordt waargenomen, snel een echocardiogram uit om te zoeken naar harttamponnade [92].

      Andere Overwegingen

      Pasgeborenen hebben een kwetsbare huid, dus pas op dat u deze niet beschadigt door te strak te hechten bij het bevestigen van een katheter.


      Bekijk de video: Patient Positioning in Steep Trendelenburg: TrenGuard Restraint Demonstration (December 2021).