Informatie

Wat is de meest voorkomende reden voor buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie?


Dit is een moeilijke vraag omdat er veel soorten community-acquired pneumonie (CAP) zijn: typisch acuut, atypisch acuut en chronisch. De meest voorkomende micro-organismen verschillen ook tussen verschillende groepen: kinderen, volwassenen, ouderen, immuungecompromitteerde mensen en mensen met een risico op verschillende ziekten.

Enkele opties:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Hemophilus influenzae
  • Escherichia coli
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • bronchiëctasie
  • Chlamydia pneumoniae

Geen enkel virus, aangezien ze in slechts ongeveer 20% van de ziekten aanwezig zijn. Streptococcus-pneumonie is waarschijnlijk een goede keuze.

Wat is de meest voorkomende reden voor buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie?


Je hebt gelijk dat er verschillende manieren zijn om CAP op te splitsen, en er zijn veel verschillende pathogenen om naar te kijken. Maar dan zijn we op zoek naar de meest gemeenschappelijk. Longontsteking komt het meest voor bij kinderen en volwassenen ouder dan 75 jaar (of 65, afhankelijk van wie er telt). Gelukkig zijn er genoeg goede recensies voor beide populaties.

Van de pediatrische kant hebben we Iroh Tam PY(1):

Longontsteking komt vaker voor in de vroege kinderjaren dan op welke andere leeftijd dan ook, met uitzondering van volwassenen ouder dan 75 jaar, en doodt meer kinderen dan enige andere ziekte wereldwijd

Wat betreft ziekteverwekkers:

Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae type b (Hib) zijn gekarakteriseerd als 2 bacteriën die voornamelijk verantwoordelijk zijn voor gevallen van fatale pneumonie bij kinderen. De wijdverbreide introductie van Hib- en pneumokokkenconjugaatvaccins heeft echter geleid tot significante achteruitgang, vooral van Hib, hoewel Streptococcus pneumoniae nog steeds de belangrijkste bacterie is die wordt geïsoleerd uit bacteriële CAP bij kinderen. Er is een toenemende erkenning van de prevalentie van gemengde bacteriële en virale infecties, die zijn gedocumenteerd in 23% tot 33% van de gevallen van longontsteking.

Dan gaan we naar de geriatrische kant van de dingen met Falcone et al (2):

Veelvoorkomende pathogenen zijn onder meer H. influenzae, enterische gramnegatieve bacillen, de atypische organismen, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa en M. catarrhalis, hoewel de relatieve prevalentie van elk van de onderzoeken varieert. Bij ouderen met aspiratiepneumonie zijn gramnegatieve bacillen de overheersende organismen (49%), gevolgd door anaërobe bacteriën (16%) en S. aureus (12%).

Hoewel ik moet opmerken dat, omdat ik ze zelf heb gedaan, het moeilijk is om nauwkeurige culturen te krijgen, en het is zeer waarschijnlijk dat virale niveaus worden ondergerapporteerd vanwege de behandeling en vaardigheid.

Bijvoorbeeld, in verschillende prospectieve studies waarin de microbiologische etiologie van CAP systematisch werd gezocht bij ouderen, werd een duidelijke of vermoedelijke pathogeen vaak gemeld bij <60% van de patiënten. (2)

En nogmaals bij kinderen:

Er zijn 2 belangrijke uitdagingen bij de diagnose van CAP: de eerste is de definitie van CAP, vooral bij jonge kinderen, bij wie bacteriële en virale infecties met vergelijkbare frequenties kunnen voorkomen, en bij wie overdiagnose van milde symptomen en tekenen kan leiden tot onnodige antibiotica. gebruik maken van; de tweede is de identificatie van een veroorzakende ziekteverwekker, die vaak onpraktisch en ontoereikend is bij kinderen, en bij wie het niet isoleren van een organisme kan leiden tot onnodig antibioticagebruik. (1)

Rekening houdend met meer wereldwijde bronnen, denk ik eigenlijk dat de Hib-infectie meer is gedaald als gevolg van vaccinatie dan ik het de eer gaf, waarbij ik gok op S. pneumoniae en dat mijn regionale ervaring misschien niet representatief is (3, 4, 5 , 6).

(1) Iroh Tam PY. Aanpak van veel voorkomende bacteriële infecties: door de gemeenschap verworven longontsteking. Kinderarts Clin North Am. 2013 april;60(2):437-53. doi: 10.1016/j.pcl.2012.12.009. Epub 2013 12 januari

(2) Falcone M. et al. Longontsteking bij kwetsbare oudere patiënten: een up-to-date. Stagiair Emerg Med. 2012 okt;7(5):415-24. Epub 12 juni 2012.

(3) Bruin JS. Gemeenschap verworven pneumonie. Clin Med. 2012 dec;12(6):538-43.

(4) Kurutepe S, Ecemiş T, Ozgen A, Biçmen C, Celik P, Aktoğu Özkan S, Sürücüoğlu S. [Onderzoek van bacteriële etiologie met conventionele en multiplex PCR-methoden bij volwassen patiënten met buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie]. Mikrobiyol Bul. 2012 okt;46(4):523-31.

(5) Tao LL, Hu BJ, Hij LX, Wei L, Xie HM, Wang BQ, Li HY, Chen XH, Zhou CM, Deng WW. Etiologie en antimicrobiële resistentie van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij volwassen patiënten in China. Chin Med J (Engl). 2012 sep;125(17):2967-72.

(6) Capelastegui A, España PP, Bilbao A, Gamazo J, Medel F, Salgado J, Gorostiaga I, Lopez de Goicoechea MJ, Gorordo I, Esteban C, Altube L, Quintana JM; Poblationele studie van pneumonie (PSoP) Group. Etiologie van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie in een populatiegebaseerd onderzoek: verband tussen etiologie en patiëntkenmerken, zorgproces, klinische evolutie en resultaten. BMC Infect Dis. 2012 juni 12;12:134. doi: 10.1186/1471-2334-12-134.


Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij volwassenen

Longontsteking is een ademhalings- (ademhalings-) aandoening waarbij er een infectie van de long is.

Dit artikel gaat over community-acquired pneumonie (CAP). Dit type longontsteking komt voor bij mensen die onlangs niet in het ziekenhuis of een andere zorginstelling zijn geweest, zoals een verpleeghuis of een revalidatiecentrum. Longontsteking die mensen in zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, treft, wordt in het ziekenhuis opgelopen pneumonie (of aan de gezondheidszorg gerelateerde pneumonie) genoemd.


Oorzaken van door de gemeenschap verworven pneumonie

Veel organismen veroorzaken door de gemeenschap verworven longontsteking, waaronder bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. In de meeste gevallen wordt het specifieke micro-organisme dat de longontsteking veroorzaakt niet geïdentificeerd. Artsen kunnen echter meestal voorspellen welke micro-organismen de longontsteking het meest waarschijnlijk veroorzaken op basis van de leeftijd van de persoon en andere factoren, zoals of de persoon ook andere ziekten heeft. De voorwaarde gemeenschap verworven pneumonie is meestal gereserveerd voor mensen met longontsteking veroorzaakt door een van de meest voorkomende bacteriën of virussen.

"Looppneumonie" is een niet-medische term die wordt gebruikt om een ​​mild geval van buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking te beschrijven waarvoor geen bedrust of ziekenhuisopname nodig is. Sommige mensen voelen zich zelfs goed genoeg om naar hun werk te gaan en deel te nemen aan andere dagelijkse activiteiten. De oorzaak is vaak een virale longinfectie of een bacteriële infectie met Mycoplasma pneumoniae of Chlamydophila pneumoniae.

Bacteriële oorzaken van longontsteking

De meest voorkomende bacteriële oorzaken van buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking zijn:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) veroorzaakt elk jaar ongeveer 900.000 gevallen van longontsteking in de Verenigde Staten. Er zijn meer dan 90 soorten pneumokokken, maar de meest ernstige ziekte wordt veroorzaakt door slechts een klein aantal soorten. Pneumokokkenpneumonie kan zeer ernstig zijn, vooral bij jonge kinderen en oudere mensen.

Haemophilus influenzae-pneumonie kan voorkomen bij volwassenen, maar komt vaker voor bij kinderen. Infecties bij kinderen komen echter veel minder vaak voor sinds kinderen routinematig zijn ingeënt tegen H. influenzae. H. influenzae longontsteking komt vaker voor bij volwassenen met onderliggende chronische longaandoeningen zoals chronische obstructieve longziekte (COPD) en bronchiëctasie.

Chlamydophila pneumoniae is de tweede meest voorkomende oorzaak van longinfecties bij gezonde mensen van 5 tot 35 jaar. C. pneumoniae is gewoonlijk verantwoordelijk voor uitbraken van luchtweginfecties in gezinnen, in slaapzalen op universiteiten en in militaire trainingskampen. Het veroorzaakt een longontsteking die zelden ernstig is en zelden een ziekenhuisopname vereist. Chlamydia psittaci longontsteking (psittacose) is een zeldzame infectie die wordt veroorzaakt door een andere stam van chlamydia en komt voor bij mensen die vogels bezitten of er vaak aan worden blootgesteld.

Mycoplasma pneumoniae veroorzaakt een infectie die sterk lijkt op die veroorzaakt door: C. pneumoniae. M. pneumoniae longontsteking komt vaker voor bij oudere kinderen en volwassenen jonger dan 40 jaar, vooral bij degenen die in drukke omgevingen wonen, zoals scholen, slaapzalen voor universiteiten en militaire kazernes. Hoewel de ziekte zelden ernstig is, kunnen de symptomen weken of zelfs maanden aanhouden.

Legionella pneumophila veroorzaakt longontsteking en griepachtige symptomen, ook wel veteranenziekte genoemd. Het is goed voor ongeveer 1 tot 8% van alle longontstekingen en ongeveer 4% van de dodelijke longontstekingen die in ziekenhuizen worden opgelopen. Legionella bacteriën leven in water en uitbraken hebben zich voornamelijk voorgedaan in hotels en ziekenhuizen wanneer het organisme zich heeft verspreid via de airconditioningsystemen of watervoorzieningen, zoals douches. Er zijn geen gevallen bekend waarbij de ene persoon de andere direct besmette.

Staphylococcus aureus veroorzaakt longontsteking die resistent is tegen sommige soorten antibiotica. Deze bacterie staat bekend als community-acquired methicilline-resistent Staphylococcus aureus (CA-MRSA), en het kan ernstige longontsteking veroorzaken, voornamelijk bij jonge volwassenen. Sinds het jaar 2000 is het aantal gevallen van buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking veroorzaakt door: S. aureus is toegenomen, maar de infectie komt nog steeds niet vaak voor.

Pseudomonas aeruginosa is een veelvoorkomende oorzaak van longontsteking bij mensen met cystische fibrose en andere longziekten en bij mensen met een verminderd immuunsysteem.


Door de gemeenschap verworven virale pneumonie

Longontsteking is de vierde belangrijkste doodsoorzaak ter wereld, goed voor ongeveer 5% van de sterfgevallen per jaar. In de afgelopen tien jaar hebben door de gemeenschap verworven virale longinfecties de media en de publieke aandacht getrokken na pandemische uitbraken van het SARS-coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome) van 2002-2003, het aviaire influenza A (H5N1)-virus van 2005, het influenzavirus A (H1N1) virus van 2009 en het Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS-CoV) van 2012. Deze pandemieën toonden het vermogen van respiratoire virussen aan om wereldwijde epidemieën te veroorzaken met hoge aanvalspercentages, morbiditeit en mortaliteit.

In klinische onderzoeken naar buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (CAP) waarbij gebruik wordt gemaakt van polymerasekettingreactie (PCR)-technieken en serologische tests, worden respiratoire virussen gedetecteerd bij maximaal 50% van de jonge kinderen en 10-30% van de volwassenen. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden bij kinderen jonger dan vijf jaar, volwassenen ouder dan 75 en immuungecompromitteerde gastheren. Onlangs is er een trend geweest in de richting van verhoogde identificatie van virale pathogenen bij door de gemeenschap verworven longinfecties, waarschijnlijk vanwege verbeterde vaccinatie tegen bacteriële pathogenen (Haemophilus influenza type B en S. pneumoniae), toegenomen aantal immuungecompromitteerde gastheren en verbeterde diagnostische testen, zoals snel viraal antigeen en PCR-technieken. Alle clinici moeten een hoge mate van verdenking hebben op virale infecties van de longen om snel antivirale therapie te kunnen starten en adequate maatregelen voor infectiebeheersing te kunnen nemen om verspreiding binnen het ziekenhuis en in het ziekenhuis te voorkomen.

Classificatie:

Virale longinfecties kunnen zich presenteren met acute tracheobronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonie en longontsteking. Deze infecties zijn moeilijk te onderscheiden van bacteriële etiologieën. Acute respiratoire insufficiëntie waarvoor mechanische beademing nodig was, acute respiratory distress syndrome (ARDS) en diffuse alveolaire bloeding werden gemeld tijdens de pandemische SARS- en influenza A- (H5N1)- en (H1N1)-infecties.

De meest geïsoleerde virussen bij kinderpneumonie die ziekenhuisopname vereisen, zijn respiratoir syncytieel virus (RSV, 28%), rhinovirus (27%), humaan metapneumovirus (HMPV, 13%), adenovirus (11%), influenzavirussen (7%), para-influenza (7%) en coronavirus (5%). Bij volwassen CAP worden virussen met een lager percentage van 10-29% geïsoleerd, en de meest voorkomende virussen bij volwassenen die ziekenhuisopname nodig hebben, zijn rhinovirus (9%), influenzavirussen (6%), humaan metapneumovirus (4%), RSV (3 %), para-influenza (2%) en coronavirus (2%). Zie Tabel I voor details.

Tabel I.

Virussen geassocieerd met buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij kinderen en volwassenen

Weet u zeker dat uw patiënt een buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie heeft? Wat moet je verwachten te vinden?

De symptomen en tekenen van buiten de gemeenschap verworven virale pneumonie zijn niet te onderscheiden van die van bacteriële longinfecties en omvatten hoesten, kortademigheid, sputumproductie en pleuritis. Bij kinderen jonger dan vijf jaar wijzen symptomen van de bovenste luchtwegen van rinorroe en congestie, lichte koorts, piepende ademhaling en prominente intercostale intrekkingen sterk op een virale longinfectie. Recente onderzoeken bij volwassenen suggereren dat patiënten met virale pneumonie minder sputumproductie, pijn op de borst en rigor hebben dan patiënten met bacteriële pneumonie. Andere belangrijke klinische kenmerken die wijzen op een virale etiologie zijn een seizoenspatroon met RSV in de late herfst en winter, rhinovirus in de herfst en lente en griep in de winter.

Pas op: er zijn andere ziekten die een door de gemeenschap verworven virale pneumonie kunnen nabootsen:

Bacteriële pneumonie is typisch niet te onderscheiden van virale buiten de gemeenschap opgelopen pneumonie, aangezien beide processen aanwezig zijn met hoesten, kortademigheid, koorts en pleuritis. Deze verwarring kan het vaststellen van de juiste druppel- en ademhalingsisolatie voor besmettelijke virale pathogenen vertragen. Virale pneumonieën komen vaker voor bij oudere patiënten met cardiale comorbiditeiten, die gewoonlijk minder klagen over pijn op de borst of stijfheid. Systemische symptomen, zoals keelpijn, rinorroe, spierpijn, hoofdpijn, misselijkheid, braken en diarree, komen vaker voor bij virale longontsteking, met name seizoensgriep. Patiënten met virale pneumonie hebben ook lagere perifere witte bloedcellen, procalcitoninespiegels en C-reactieve proteïnespiegels. Ten slotte toont een recente studie aan dat patiënten met virale pneumonie hogere creatininekinasespiegels, een lager aantal bloedplaatjes en een verhoogde frequentie van alveolaire-interstitiële infiltraten hebben in vergelijking met patiënten met bacteriële pneumonie.

Hoe en/of waarom ontwikkelde de patiënt buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie?

De epidemiologie van door de gemeenschap verworven virale longinfecties wordt gekenmerkt door een seizoensgebonden patroon of pandemische gebeurtenissen die gepaard gaan met hoge aanvalspercentages en overdracht van persoon tot persoon. Infecties van de bovenste en onderste luchtwegen door RSV komen voor in de late herfst en winter, rhinovirus in de herfst en lente en griep in de winter. Een andere belangrijke epidemiologische aanwijzing is de thuisomgeving van de patiënt. Rhinovirussen hebben bijvoorbeeld uitbraken van ernstige en zelfs dodelijke longontsteking veroorzaakt bij bejaarde verpleeghuisbewoners, en adenovirus-pneumonie-uitbraken hebben plaatsgevonden bij militaire rekruten die in kazernes waren gehuisvest.

Tijdens pandemische virale infecties is een geschiedenis van recente reizen naar een endemisch gebied een belangrijke epidemiologische aanwijzing. De ernstige acute respiratoire syndroom (SARS) coronavirus pandemie van 2002-2003 is ontstaan ​​in een provincie van China en verspreidde zich snel, met ernstige longontsteking tot gevolg bij 8.000 patiënten en 774 doden in 26 landen en vijf continenten. Dit virus besmet mensen die zich bezighouden met de commerciële handel in exotische dieren.

De pandemische griep van 2003-2004 werd veroorzaakt door een zeer virulent H5N1-vogelgriepvirus dat voor het eerst werd ontdekt in Thailand en zich wereldwijd verspreidde, resulterend in 450 menselijke infecties en een hoge mortaliteit van ongeveer 60%. In het voorjaar van 2009 ontstond in Mexico een nieuwe infectie met influenza A (H1N1) met hoge aanvalspercentages (17%) en een laag sterftecijfer van minder dan 0,5%. In maart 2010 meldden vrijwel alle landen gevallen, resulterend in meer dan 18.500 sterfgevallen door laboratoriumbevestigde gevallen wereldwijd. Tachtig procent van de wereldwijde sterfte aan H1N1 vond plaats bij mensen jonger dan 65 jaar.

In het najaar van 2012 dook het Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus (MERS-CoV) op in Saoedi-Arabië en veroorzaakte ARDS en acuut nierletsel bij twee patiënten. Sinds 2012 zijn 1879 laboratoriumbevestigde gevallen gemeld, voornamelijk op het Arabische schiereiland, maar met verschillende gevallen gemeld uit Noord-Afrika, Europa, Azië en Noord-Amerika. MERS-CoV moet worden vermoed bij patiënten met longontsteking of ARDS en contact met een bevestigd MERS-CoV-geval of recente reizen naar het Midden-Oosten.

Welke personen lopen het grootste risico om buiten de gemeenschap opgelopen virale pneumonie te ontwikkelen?

Patiënten met een hoger risico op virale longinfecties zijn onder meer kinderen jonger dan vijf jaar en volwassenen ouder dan 75 jaar. Baby's jonger dan zes maanden lopen een bijzonder hoog risico op RSV- en para-influenza-infectie. Bij oudere patiënten vormt een zwakke toestand of de aanwezigheid van congestief hartfalen en/of longziekte een groter risico. Zwangere vrouwen zijn vatbaar voor longontsteking door varicella en pandemische influenza A (H1N1) met een hogere virulentie en mortaliteit. Andere risicofactoren voor virale longontsteking zijn HIV-infectie, kanker, bestraling, chemotherapie, ondervoeding, huidafbraak en brandwonden.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te stellen en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Laboratoriumstudies kunnen de diagnose van virale pneumonie suggereren, maar ze zijn niet diagnostisch. Patiënten met virale pneumonie hebben een lager aantal perifere witte bloedcellen en neutrofielen in vergelijking met patiënten met bacteriële pneumonie. Voor patiënten met een klinische diagnose van pneumonie wijst een procalcitoninespiegel van < 0,1 mcg/l op een virale etiologie, terwijl een spiegel van > 0,25 mcg/l een bacteriële infectie suggereert. CRP is minder gevoelig voor bacteriële pneumonie dan procalcitonine, maar een CRP-waarde >40 heeft een gevoeligheid van ongeveer 70% voor bacteriële pneumonie.

Welke beeldvormende onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie?

De richtlijnen voor door de gemeenschap verworven pneumonie, gepubliceerd door de Infectious Disease Society of America en American Thoracic Society, bevelen aan om bij alle patiënten met verdenking op longontsteking een CXR te laten maken om de aanwezigheid van longinfiltraten te documenteren. Bilaterale interstitiële infiltraten wijzen sterk op een virale pneumonie, maar alveolaire infiltraten worden gezien bij ongeveer de helft van de geïnfecteerde kinderen.

Multilobaire infiltraten worden gemeld bij ongeveer de helft van de patiënten met bevestigde virale infectie. CT-thorax toont gewoonlijk multifocale matglas-opaciteiten of consolidatie en centrilobulaire knobbeltjes volgens een 'boom-in-knop'-patroon. Deze CT-bevindingen zijn niet-specifiek, dus routinematige CT-scans van de borstkas worden niet aanbevolen voor de evaluatie van de etiologie van pneumonie.

Welke niet-invasieve pulmonale diagnostische onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie?

Niet-invasieve pulmonale diagnostische onderzoeken, zoals longfunctietests en cardiopulmonale inspanningstesten, zijn niet nuttig bij het diagnosticeren of differentiëren van de door de gemeenschap verworven virale infecties van de long.

Welke diagnostische procedures zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie?

Diagnostische bevestiging van virale longinfecties vereist de detectie van virussen of virale antigenen in monsters van de bovenste of onderste luchtwegen via kweek, directe immunofluorescentie of PCR tegen virale antigenen. Hogere opbrengsten worden verkregen met het gebruik van nasofaryngeale aspiraten bij kinderen en nasofaryngeale swabs bij volwassenen. Wanneer deze procedures worden uitgevoerd, moeten de neusuitstrijkjes de neusgaten binnendringen en tot een diepte van ten minste 2 cm gaan. Geschikte monsters kunnen worden verkregen uit keeluitstrijkjes, tracheale aspiraten en sputumculturen. Bronchoalveolaire lavage, die moeilijker te verkrijgen is, heeft doorgaans een lagere belasting van antigeen of virale deeltjes vanwege een laag niveau van virale uitscheiding in de perifere long. H1N1 bleek echter een voorliefde te hebben voor de lagere luchtwegen, dus als de klinische verdenking groot is, kan een tracheale aspiraat, sputumkweek of bronchoalveolaire lavage nodig zijn om het virus te detecteren.

Omdat virale culturen doorgaans tussen de 3-14 dagen duren voor de resultaten, hebben veel medische centra respiratoire virale panels die gebruik maken van directe fluorescentie-antigeendetectie-assays om veelvoorkomende virale pathogenen sneller te diagnosticeren. Serologische tests kunnen een diagnose van een recente virale infectie bevestigen als er een viervoudige verhoging van de titer is van acute naar herstellende virusspecifieke antilichamen.

Onlangs hebben op PCR gebaseerde methoden een revolutie teweeggebracht in de snelle diagnose van virale infecties door gelijktijdig met een enkel monster te testen op een groot aantal veel voorkomende respiratoire virussen. Deze techniek, die virale infectie snel kan identificeren met een doorlooptijd van minder dan 24 uur, wordt snel de test bij uitstek. Met het gebruik van PCR hebben recente microbiologische onderzoeken aangetoond dat bijna een derde van de volwassen CAP's een geïdentificeerde virale ziekteverwekker heeft. De clinicus moet onthouden dat een positieve virale PCR een virale infectie suggereert, maar omdat respiratoire virussen in de nasopharynx aanwezig kunnen zijn zonder ziekte te veroorzaken, kunnen positieve virale PCR-resultaten de werkelijke incidentie van virale pneumonie overschatten. Tijdens de pandemische influenza-uitbraken met H1N1 en H5N1 had virale RNA-detectie door reverse-transcriptase-PCR de hoogste diagnostische opbrengst. In feite hadden commerciële influenza-antigeen-assays een lage gevoeligheid en konden ze geen onderscheid maken tussen influenza A-subtypen.

Welke pathologie/cytologie/genetische studies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie?

Er zijn geen cytologische of genetische studies die kunnen helpen bij de diagnose van door de gemeenschap verworven virale longinfecties. Longbiopsiemonsters worden zelden verkregen tijdens episodes van virale pneumonie. Postmortaal onderzoek onthult typisch interstitiële pneumonitis met lymfatische infiltratie. RSV dringt typisch bronchiale en alveolaire epitheelcellen binnen met alveolaire macrofagen en ontsteking met ontsteking van CD3-lymfocyten in een bronchocentrisch patroon.

Sommige virussen, zoals adenovirus en humaan metapneumovirus, vertonen histologisch bewijs van een hemorragische pneumonie. Patiënten die stierven aan SARS-coronavirus, influenza A (H5N1), influenza A (H1N1) of MERS-CoV-infectie vertoonden een diffuus alveolair schadepatroon met afschilfering van pneumocyten, hyalinemembranen en interstitieel oedeem.

Als u besluit dat de patiënt buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Patiënten met virale pneumonie moeten voor opname worden triageerd op basis van CAP-mortaliteitsvoorspellingsscores, zoals PORT, CURB-65, IDSA-ATS-criteria en SMART-COP. In één onderzoek waarin de beschikbare voorspellingsscores voor intubatie en mortaliteit bij pneumonie werden vergeleken, hadden de IDSA-ATS-criteria de hoogste gevoeligheid (74%) voor het voorspellen van intubatie of overlijden, terwijl CURB-65 de beste specificiteit had (80%). Houd er rekening mee dat deze voorspellingsscores zijn gevalideerd voor bacteriële pneumonie in plaats van virale etiologieën.

Wanneer clinici een virale pneumonie vermoeden, wordt respiratoire en druppelisolatie sterk aanbevolen. Het is belangrijk dat bezoekers en ziekenhuispersoneel wegwerphandschoenen, maskers en jassen dragen, vooral bij het betreden van de kamers van patiënten met RSV. De meeste deskundigen raden een behandeling met antibiotica aan, omdat bacteriële co-infectie of superinfectie niet gemakkelijk kan worden uitgesloten.

De behandeling van virale pneumonie is primair ondersteunend met zuurstoftherapie, adjuvante antibacteriële antibiotica en niet-invasieve of invasieve beademing (indien nodig). Patiënten met virale pneumonie die ARDS ontwikkelen, moeten worden behandeld met longbeschermende beademingsstrategieën en conservatief vochtbeheer, vergelijkbaar met patiënten met ARDS door andere oorzaken. Het gebruik van antivirale therapie voor virale pneumonie is beperkt en wordt in de onderstaande sectie besproken. Tabel II somt enkele antivirale middelen op die beschikbaar zijn voor een specifieke behandeling van virale pneumonieën:

Tabel II.

Antivirale middelen met potentiële voordelen bij virale longontsteking

Seizoensinfluenza: wanneer gestart binnen 48 uur na het begin van de griepsymptomen, verminderen de neuraminidaseremmers, oseltamivir (Tamiflu) en zanamivir (Relenza), de duur van de griep met 0,5 tot 2,5 dag. Als patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen, is de aanbeveling om deze middelen te gebruiken, zelfs bij patiënten die langer dan 48 uur laat symptomen vertonen. Het gebruik van hoge doses corticosteroïden wordt niet aanbevolen en is in verband gebracht met een verhoogde mortaliteit en langere virale uitscheiding bij patiënten die lijden aan H7N9-influenzapneumonie.

Respiratoir syncytieel virus (RSV): Geïnhaleerd ribavirine is gebruikt voor de behandeling van kinderen en immuungecompromitteerde gastheren met bescheiden voordelen. Het gebruik ervan vereist verneveling onder toezicht in een afgesloten ruimte om verspreiding van RSV naar ziekenhuispersoneel te voorkomen en vanwege de teratogeniteit ervan. Een IV-formulering is onderzocht voor ernstige ziekten en ook zijn orale formuleringen gebruikt. RSV-hyperimmunoglobuline en monoklonale antilichaampreparaten worden gebruikt voor ernstige infecties bij ontvangers van beenmerg- en solide orgaantransplantaties. Corticosteroïden zijn niet effectief.

Varicella-pneumonie: Preventie met profylactische doses oraal aciclovir of varicella zoster-immunoglobuline moet worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op progressie naar pneumonie, zoals zwangere vrouwen, AIDS-patiënten, orgaantransplantatiepatiënten en andere immuungecompromitteerde gastheren. Bevestigde of vermoede gevallen van varicella-pneumonie moeten gedurende zeven tot tien dagen driemaal daags worden behandeld met IV aciclovir 10 mg/kg.

Cytomegalovirus (CMV)-pneumonie: CMV, een herpesvirus, kan ernstige infecties veroorzaken bij ontvangers van vaste orgaan- en stamceltransplantaties en bij patiënten met aids. CMV treedt meestal 6-12 weken na transplantatie van vaste organen of stamcellen op, en het komt vaak voor bij patiënten met gevorderde aids die lage CD4-tellingen hebben. Deze infectie heeft een hoog sterftecijfer en profylaxe met ganciclovir of valganciclovir in combinatie met CMV-hyperimmunoglobuline (CMV-IVIG) wordt vaak gebruikt. Behandeling van actieve CMV-pneumonitis bestaat gewoonlijk uit ganciclovir en immunoglobuline.

Coronavirus-geassocieerde SARS: deze pandemie werd behandeld met ribavirine op basis van zijn breedspectrum antivirale werking tegen DNA- en RNA-virussen, ondanks het ontbreken van in vitro virucide activiteit. Een hoge dosis methylprednisolon werd gebruikt voor modulatie van de inflammatoire immuunrespons met enig anekdotisch succes. In vitro en diermodellen suggereren dat interferon bèta, gepegyleerd interferon alfa en chloroquine therapeutische alternatieven kunnen zijn voor SARS, en klinische studies zijn gerechtvaardigd. Andere geteste middelen zijn onder meer IV-immunoglobuline en gecombineerd lopinavir en ritonavir.

Pandemische influenza H5N1: Aviaire influenza A (H5N1) moet worden behandeld met oseltamivir (Tamiflu) en antibacteriële antibiotica. Resistentie tegen amantidine is gemeld en het gebruik ervan wordt niet aanbevolen. Adjuvante corticosteroïden zijn niet gunstig en kunnen in verband worden gebracht met een verhoogde mortaliteit, zoals aangetoond tijdens de laatste pandemie.

Pandemische influenza H1N1: De meest recente infectie met varkensgriep A (H1N1) werd behandeld met de neuraminidaseremmers, orale oseltamivir (Tamiflu) en geïnhaleerde zanamivir (Relenza). Deze influenza A was resistent tegen amantidine en rimantidine. Voor gehospitaliseerde patiënten is het voorkeursmiddel IV zanamivir, dat kan worden verkregen via een verzoek voor medelevend gebruik. Onlangs werd IV-peramivir goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van acute influenza bij patiënten van 18 jaar of ouder en werd gebruikt voor de behandeling van ernstig zieke influenza A H1N1-patiënten in de VS. Variërende doses en duur van empirische corticosteroïden werden gebruikt bij maximaal 69 patiënten. % patiënten tijdens de pandemie zonder duidelijk voordeel.

Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS-CoV): Antivirale middelen worden niet routinematig aanbevolen voor de behandeling van MERS-CoV. Retrospectieve observationele rapporten van combinatiebehandeling met ribavirine en gepegyleerd interferon-alfa lieten inconsistente resultaten zien. Aanvullende corticosteroïden worden niet aanbevolen en kunnen de mortaliteit verhogen. Mycofenolaat vertoont in vitro activiteit maar was niet effectief in diermodellen. Het nut van herstellend plasma en monoklonale antilichamen wordt onderzocht.

Bijwerkingen van antivirale therapie: Elk antiviraal middel heeft zijn eigen bijwerkingenprofiel. Ribavirineverneveling, die bronchospasmen en ademhalingsproblemen kan veroorzaken, is ook een teratogeen geneesmiddel. IV ribavirine is in verband gebracht met milde hemolytische anemie. De neuraminidaseremmers, oseltamivir (Tamiflu) en zanamivir (Relenza) worden in verband gebracht met minder dan 5% van de gemelde bijwerkingen: diarree, misselijkheid, sinusitis, nasale symptomen, hoofdpijn en duizeligheid.

Geïnhaleerde zanamivir, een neuramidaseremmer die wordt gebruikt bij seizoensgriep, kan bronchospasmen veroorzaken en moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met reactieve luchtwegaandoeningen. IV aciclovir kan epileptische aanvallen, leukopenie, trombocytopenie en nierinsufficiëntie veroorzaken. Ganciclovir en valganciclovir zijn geassocieerd met beenmergsuppressie, nefrotoxiciteit, pancreatitis en gastro-intestinale symptomen.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

Hoewel de prognose voor virale pneumonie, inclusief seizoensgriep, over het algemeen goed is, kunnen virale infecties aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten en bij patiënten ouder dan 65 jaar. virulentie van nieuw geïdentificeerde virale stammen die afkomstig zijn van dierlijke virussen. Het sterftecijfer voor MERS-CoV is ongeveer 36%, terwijl SARS-geassocieerd coronavirus leidde tot 774 doden en een sterftecijfer van ongeveer 10%. Het sterftecijfer voor het aviaire influenzavirus is erg hoog, variërend van 27% voor H7N9 tot 50% voor H5N1. Daarentegen zijn de sterftecijfers voor varkensgriep A (H1N1) en seizoensgriep veel lager: respectievelijk 0,5% en 0,1%.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten met buiten het ziekenhuis opgelopen virale pneumonie?

Een patiënt die lijdt aan een door de gemeenschap verworven virale infectie moet in ademhalings- en druppelisolatie worden geplaatst om verspreiding naar nauwe contacten en ziekenhuispersoneel te voorkomen. Handen wassen is essentieel om overdracht van persoon op persoon te voorkomen. Jaarlijkse griepvaccinatie is essentieel voor de preventie van seizoensgriep en daarmee samenhangende pandemieën.

Bij verdenking op pandemische influenza of MERS-CoV is het van essentieel belang dat de patiënt snel wordt getrieerd en geïsoleerd met standaard-, contact- en luchtvoorzorgsmaatregelen. Deskundig overleg over infectieziekten wordt aanbevolen.

Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Alle rechten voorbehouden.

Geen enkele sponsor of adverteerder heeft deelgenomen aan, goedgekeurd of betaald voor de inhoud van Decision Support in Medicine LLC. De gelicentieerde inhoud is eigendom van en auteursrechtelijk beschermd door DSM.


Door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen: diagnose en beheer

Community-acquired pneumonie is een belangrijke doodsoorzaak. Risicofactoren zijn onder meer een hogere leeftijd en medische comorbiditeiten. De diagnose wordt gesuggereerd door een voorgeschiedenis van hoesten, kortademigheid, pleuritische pijn of acute functionele of cognitieve achteruitgang, met abnormale vitale functies (bijv. koorts, tachycardie) en bevindingen van longonderzoek. De diagnose moet worden bevestigd door thoraxfoto of echografie. Gevalideerde voorspellingsscores voor de ernst van de longontsteking kunnen de beslissing tussen ambulante en klinische therapie leiden. Het gebruik van procalcitonine als biomarker voor ernstige infectie kan verder helpen bij risicostratificatie. Most outpatients with community-acquired pneumonia do not require microbiologic testing of sputum or blood and can be treated empirically with a macrolide, doxycycline, or a respiratory fluoroquinolone. Patients requiring hospitalization should be treated with a fluoroquinolone or a combination of beta-lactam plus macrolide antibiotics. Patients with severe infection requiring admission to the intensive care unit require dual antibiotic therapy including a third-generation cephalosporin plus a macrolide alone or in combination with a fluoroquinolone. Treatment options for patients with risk factors for Pseudomonas species include administration of an antipseudomonal antibiotic and an aminoglycoside, plus azithromycin or a fluoroquinolone. Patients with risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus should be given vancomycin or linezolid, or ceftaroline in resistant cases. Administration of corticosteroids within 36 hours of hospital admission for patients with severe community-acquired pneumonia decreases the risk of adult respiratory distress syndrome and length of treatment. The 23-valent pneumococcal polysaccharide and 13-valent pneumococcal conjugate vaccinations are both recommended for adults 65 years and older to decrease the risk of invasive pneumococcal disease, including pneumonia.

Together, influenza and pneumonia are the eighth leading cause of mortality among adults in the United States and result in more than 60,000 deaths annually.1 – 4 Community-acquired pneumonia (CAP) disproportionately affects persons who are very young or very old, with an annual incidence of 9.2 to 33 per 1,000 person-years.1 , 5 Out of an estimated 878,000 adults 45 years and older who were hospitalized with a primary diagnosis of CAP in 2010, 71% were 65 years or older, and 10% to 20% required admission to the intensive care unit (ICU).1 , 2 , 6 , 7 Pneumococcal pneumonia alone was responsible for 866,000 outpatient visits in 2004.8 In the United States, annual health care costs associated with CAP range from $10.6 to $17 billion and are expected to grow as the proportion of older persons increases.1 , 2 , 4 Inpatient care accounts for more than 90% of pneumonia-related health expenditure.2 , 3 , 5

WHAT IS NEW ON THIS TOPIC: COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

For patients with severe community-acquired pneumonia, corticosteroids decrease the risk of adult respiratory distress syndrome and modestly reduce intensive care unit and hospital stays, duration of intravenous antibiotic treatment, and time to clinical stability without increasing major adverse events.

Adults 65 years and older should routinely receive the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13 Prevnar 13) and the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23 Pneumovax 23), preferably PCV13 first followed by PPSV23 in 12 months.


Levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia

Levofloxacin is a fluoroquinolone that has a broad spectrum of activity against several causative bacterial pathogens of community-acquired pneumonia (CAP). The efficacy and tolerability of levofloxacin 500 mg once daily for 10 days in patients with CAP are well established. Furthermore, a high-dose (750 mg), short-course (5 days) of once-daily levofloxacin has been approved for use in the USA in the treatment of CAP, acute bacterial sinusitis, acute pyelonephritis and complicated urinary tract infections. Levofloxacin can be used as a monotherapy in patients with CAP, however, levofloxacin combination therapy with anti-pseudomonal beta-lactam (or aminoglycoside) should be considered if Pseudomonas aeruginosa is the causative pathogen of the respiratory infection. The high-dose, short-course levofloxacin regimen maximizes its concentration-dependent antibacterial activity, decreases the potential for drug resistance and has better patient compliance. Oral levofloxacin is rapidly absorbed and is bioequivalent to the intravenous formulation and the patients can switch between these formulations, which results in more options with respect to the therapeutic regimens. Furthermore, levofloxacin is generally well tolerated, has good tissue penetration and adequate concentrations can be maintained at the site of infections.


Manage CAP at home:

  • Breathe warm, moist air. This helps loosen mucus. Loosely place a warm, wet washcloth over your nose and mouth. A room humidifier may also help make the air moist.
  • Drink liquids as directed. Ask your healthcare provider how much liquid to drink each day and which liquids to drink. Liquids help make mucus thin and easier to get out of your body.
  • Gently tap your chest. This helps loosen mucus so it is easier to cough. Lie with your head lower than your chest several times a day and tap your chest.
  • Get plenty of rest. Rest helps your body heal.

Health Risk Factors

Pneumonia can affect anyone at any age, but the two age groups at the highest risk both for contracting it and for having more severe cases are children under age 2 and adults over age 65.

Other risk factors include:

  • Being in the hospital: Because your immune system is already weakened, your risk of developing pneumonia is higher if you're hospitalized in the ICU.   Your risk is even higher if you're on a ventilator to help you breathe.
  • Having a chronic disease: If you have COPD, asthma, heart disease, bronchiectasis, cystic fibrosis, diabetes, celiac disease, or sickle cell disease, your risk of contracting pneumonia is higher than that of the general population.
  • Having a suppressed immune system: If you have HIV or AIDS, have had an organ or bone marrow transplant, are receiving chemotherapy or long-term steroids, or have an autoimmune disorder, you're at higher risk for pneumonia.
  • Difficulty swallowing: If you have a hard time swallowing due to a condition like Parkinson's disease or because of a stroke, you're at a higher risk of aspirating food, drink, saliva, or vomit and, thus, developing aspiration pneumonia.
  • Reduced consciousness: Whether you're sedated, prone to generalized seizures, or have had anesthesia, these episodes of reduced consciousness can contribute to aspiration pneumonia.
  • Difficulty coughing: Not being able to cough properly or often enough can lead to pneumonia.

8 things you should know about pneumonia

Pneumonia is an infection that causes the air sacs in the lungs to fill up with fluid or pus, which makes it harder to breathe. The most common symptoms are cough that may be dry or produce phlegm, fever, chills and fatigue. Other symptoms may include nausea, vomiting, diarrhea, and pain in the chest. and shortness of breath. Signs that indicate a more severe infection are shortness of breath, confusion, decreased urination and lightheadedness. In the U.S., pneumonia accounts for 1.3 visits to the Emergency Department, and 50,000 deaths annually.

With the COVID-19 pandemic continuing to affect people around the world, pneumonia has become an even larger health concern. Some people infected with the COVID-19 have no symptoms, while others may experience fever, body ache, dry cough, fatigue, chills, headache, sore throat, loss of appetite, and loss of smell.

The more severe symptoms of COV-19, such as high fever, severe cough, and shortness of breath, usually mean significant lung involvement. The lungs can be damaged by overwhelming COVID-19 viral infection, severe inflammation, and/or a secondary bacterial pneumonia. COVID-19 can lead to long lasting lung damage.

Here are other important facts you should know about pneumonia:,

  1. Pneumonia can be a bacterial, viral, or fungal infection. Any of these organisms on their own cause pneumonia. Bacterial pneumonia can also complicate a viral illness like the flu. Many viruses can cause pneumonia. Most cases of viral pneumonia are relatively mild, but some can cause severe symptoms, such as severe acute respiratory system (SARS) coronavirus and the more recent SARS-CoV-2 (COVID-19). The most common cause of bacterial pneumonia is Strep pneumoniae (often called pneumococcal pneumonia).
  2. Both the young and the old are at risk. Young children and older adults (over age 65) are at the highest risk of getting pneumonia, and of having complications from it. About one million adults receive care in a hospital for pneumonia and, around the world, it is the leading cause of hospitalization and death in children under 5 years old.
  3. Vaccines are available to help prevent pneumococcal pneumonia. The PCV13 vaccine for children younger than two and those over age two who have preexisting health conditions helps protect against 13 types of pneumococcal bacteria, while the PPSV23 vaccine for older adults protects against 23 types. Yet, about one-third of adults aged 65 and older have not been vaccinated.
  4. Pneumonia can be spread from person to person, but it can also be caused by other factors. Like other contagious respiratory illnesses, the viruses and bacteria that cause pneumonia can spread when an infected person coughs or sneezes, releasing germ-filled droplets into the air. The illness that results can range from mild to severe.
  5. Doctors divide pneumonia into two main types. Doctors use term health-care associated pneumonia (HCAP) if the person who develops the lung infection has had been hospitalized, has stayed in a long-term care facility like a nursing home or has been on dialysis within the last three months. Otherwise, the designation is usually community acquired pneumonia (CAP).
  6. The initial treatment of pneumonia depends on whether it is HCAP or CAP and whether the person has a normal vs. a compromised immune system. It's important to begin treatment for pneumonia as soon as the diagnosis is made. Because the specific cause cannot be determined immediately, doctors almost always prescribe antibiotics initially to cover bacterial infections.

For CAP that does not require hospitalization, doctors typically prescribe a single or a combination of two different oral antibiotics, such as amoxicillin with or without azithromycin or doxycycline. Patients with CAP who require hospitalization almost always receive two different antibiotics. Most people with HCAP pneumonia or compromised immune systems generally need treatment in the hospital with intravenous (IV) antibiotics.


3: Community-acquired pneumonia

Community-acquired pneumonia is caused by a range of organisms, most commonly Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae and respiratory viruses.

Chest x-ray is required for diagnosis.

A risk score based on patient age, coexisting illness, physical signs and results of investigations can aid management decisions.

Patients at low risk can usually be managed with oral antibiotics at home, while those at higher risk should be further assessed, and may need admission to hospital and intravenous therapy.

For S. pneumoniae infection, amoxycillin is the recommended oral drug, while benzylpenicillin is recommended for intravenous use all patients should also receive a tetracycline (eg, doxycycline) or macrolide (eg, roxithromycin) as part of initial therapy.

Flucloxacillin or dicloxacillin should be added if staphylococcal pneumonia is suspected, and gentamicin or other specific therapy if gram-negative pneumonia is suspected a third-generation cephalosporin plus intravenous erythromycin is recommended as initial therapy for severe cases.

Infections that require special therapy should be considered (eg, tuberculosis, melioidosis, Legionella, Acinetobacter baumanii and Pneumocystis carinii infection).

Few infections generate as much controversy as community-acquired pneumonia. Reasons for this include the range of possible pathogens, difficulty in determining which pathogen to target when choosing an antibiotic, the variety of available antibiotics and increasing antibiotic resistance. In this article, we have tried to balance the needs of the individual patient with the need to control healthcare costs and antibiotic resistance. Our recommendations are restricted to the management of adults.

Community-acquired pneumonia (CAP) is commonly defined as an acute infection of the lower respiratory tract occurring in a patient who has not resided in a hospital or healthcare facility in the previous 14 days.1 Current approaches to the empirical management of CAP emphasise the type of patient ("community" or "hospital"), rather than the type of symptoms ("typical" or "atypical").

We lack detailed information on the incidence of CAP in Australia, but in the United States CAP requiring hospital admission occurs in about 258 per 100 000 population per year, rising to 962 per 100 000 among those aged 65 years or over.1 Mortality rates in recent years appear to have increased. Mortality averages 14%, but is less than 1% for those not requiring admission to hospital.1

Although inhalation and micro-aspiration constantly deliver potential pathogens, the respiratory tract below the larynx is normally sterile. Sterility is maintained by host defence systems, which include innate and acquired immunity and the mucociliary transport system. Factors that perturb these systems or predispose to aspiration increase the risk of pneumonia.

In community studies in Finland, the rate of CAP increased for each year of age over 50 years other risk factors were alcoholism, asthma, immunosuppression, and institutionalisation.1 In the United States, studies of risk factors for infection with Streptococcus pneumoniae have implicated dementia, seizure disorders, smoking, heart failure, stroke and chronic obstructive pulmonary disease.2 In Australia, Indigenous people have an increased risk of admission to hospital with CAP3 , 4 and of pneumococcal pneumonia5 (Box 1). Studies in Victoria have shown that pneumococcal pneumonia is common in active elderly people, not only in the sick and infirm.6

Many pathogens can cause CAP. A South Australian study of 106 adults admitted to hospital with CAP in 1987–1988 found that the most common cause was S. pneumoniae ("pneumococcus") (42%), followed by respiratory viruses (18%), Haemophilus influenzae (9%), Mycoplasma pneumoniae and enteric gram-negative bacteria (8% each), Chlamydia psittaci (5%), Staphylococcus aureus , Legionella spp. and Mycobacterium tuberculosis (3% each). 7 More recent overseas studies have shown that S. pneumoniae is still the most common pathogen overall, followed possibly by M. pneumoniae and Chlamydia pneumoniae .1 , 2 In ambulatory care, the proportion of patients with pathogens such as M. pneumoniae and C. pneumoniae that do not respond to penicillin, amoxycillin or cephalosporins may approach 50%. 8

Race, geographic location, lifestyle and country of origin influence the expected aetiology of CAP. For example, pneumococcal pneumonia occurs at high rates in Indigenous Australians, while Burkholderia pseudomallei (melioidosis) and Acinetobacter baumanii are important causes of CAP in people in tropical Australia,9 , 10 as is tuberculosis in people born overseas. HIV infection should be considered in patients with recurrent pneumococcal pneumonia. Pneumocystis carinii infection may be the cause of an unusually prolonged dry cough in a patient with HIV risk factors.

Aspiration pneumonia is an important variant of community-acquired pneumonia that occurs particularly in elderly people and those with conditions such as bulbar weakness, laryngectomy or stroke. Pulmonary segments that are lowermost at the moment of aspiration are involved. The most common causative organisms identified in recent studies were S. aureus , H. influenzae and gram-negative aerobes. Contrary to standard teaching, no anaerobes were found.11 , 12

CAP should be considered when a patient presents with two or more of the following symptoms:

change in sputum colour if there is a chronic cough

However, many patients who satisfy these criteria do not have pneumonia, and failure to distinguish pneumonia from acute bronchitis is an important reason for overuse of antibiotics.1 , 2 Furthermore, CAP can present with fever without localising features, and some patients may have no fever (eg, elderly patients may present only with a sudden change in functional status).

Thus, if pneumonia is being considered, a chest x-ray is needed. No set of decision rules is as yet superior to clinical judgement when deciding whom to x-ray.13 Physical signs of consolidation are suggestive but are often not found at presentation. Nevertheless, some clinical signs, such as confusion, should be specifically noted because of their prognostic value14 , 15 (see Risk stratification ).

This is the cardinal investigation. In the appropriate setting, a new area of consolidation on chest x-ray makes the diagnosis, but x-ray is a poor guide to the likely pathogen. Other causes of a new lung infiltrate on chest x-ray include atelectasis, non-infective pneumonitis, haemorrhage and cardiac failure. Occasionally, the chest x-ray initially appears normal (eg, in the first few hours of S. pneumoniae pneumonia and early in HIV-related P. carinii pneumonia) (Box 2).

There is debate about the value of sputum samples in diagnosis of CAP. Oral flora rather than the offending pathogen may dominate a sputum Gram stain and culture. Nevertheless, we believe that an attempt should be made to obtain a sputum sample before beginning antibiotic therapy, as this is sometimes the best opportunity to identify pathogens that need special treatment. Microscopy and culture for M. tuberculosis should be requested if the patient was born overseas.

All patients with CAP being assessed in emergency departments or admitted to hospital should have oximetry, measurement of serum electrolytes and urea levels, and a full blood count to assist in assessing severity. Blood gas measurement is also recommended, as it provides prognostic information (pH and Pa o 2 ) and may identify patients with ventilatory failure or chronic hypercapnia (Pa co 2 ). If the patient has known or suspected diabetes mellitus, measurement of blood glucose also assists in assessing severity.

Blood cultures are the most specific diagnostic test for the causative organism, but are positive in only around 10% of patients admitted to hospital with CAP.1 The more severe the pneumonia, the more likely blood cultures are to be positive.16 We recommend that blood be cultured from all patients, except those well enough to be managed at home with oral antibiotics.

The Legionella urinary antigen test is rapid, reliable and has a high degree of sensitivity and specificity.17 It should be performed in all patients with CAP, except perhaps those with low enough risk to be managed at home with empirical oral therapy (see Risk stratification ). However, the test detects only Legionella pneumophila serogroup 1, which accounts for only half of all cases of Legionella pneumonia.

Viral immunofluorescence testing of a nasopharyngeal aspirate is rapid and useful if it detects influenza or respiratory syncytial virus. Virus detection does not preclude a secondary bacterial invader.

Serological diagnosis requires acute and convalescent serum samples and is therefore not useful in acute management of CAP. Some laboratories offer acute serodiagnosis for M. pneumoniae , but these tests may lack specificity.18

Even after extensive investigations, the microbial cause of CAP is revealed in only about half of all patients.1 , 2 New diagnostic tests are under development. The most promising are rapid screens that can be performed on throat swabs, using polymerase chain reaction.

CAP is common, and many patients will recover with a simple oral antibiotic regimen, or even without antibiotics. However, a small proportion are at significant risk of death. Questions to be considered after radiological confirmation of CAP are:

Where should the patient be managed?

Which antibiotics should be used?

Risk-stratification systems can help answer these questions. One approach is to refer to a list of mortality risk factors (Box 3). A New Zealand study found that patients with CAP who had at least two key features on admission (diastolic blood pressure ≤ 60 mmHg, respiratory rate ≥ 30 per minute, serum urea level > 7 mmol/L, or confusion) were 36 times more likely to die than those without these features.15

In the United States, a prospectively validated severity prediction score is increasingly used — the Pneumonia Severity Index (PSI).19 , 20 The method of scoring this index is shown in Box 4, and risk of death in different PSI risk classes in Box 5. The rule was derived in patients aged over 18 years who were HIV-antibody negative and had not been in hospital during the previous seven days, although they included nursing home residents. Strictly, the PSI score identifies predictors of mortality and was not originally designed to triage patients or guide prescribing. However, high PSI scores correlate with admission to hospital and an intensive care unit, and there is limited evidence that the score correctly identifies patients who can be safely managed in the community with oral antibiotics.20

A suggested protocol for determining patient risk and management using the PSI score is shown in Box 6. We recommend that all but the lowest-risk patients (PSI risk class I) be further assessed. Whenever practicable, this assessment should be in an emergency department with rapid access to laboratory results. To apply the PSI algorithm, blood pH must be estimated while pulse oximetry measurement of O 2 saturation can substitute for p o 2 , until recently there has been no alternative to arterial blood gas measurement to assess pH. A recent Australian study showed that pH obtained by rapid analysis of a venous blood sample is a good approximation of arterial blood pH.21 Therefore, if arterial blood gas cannot be measured, O 2 saturation plus venous blood pH could be substituted.

Risk-stratification systems, such as the PSI score, should not replace good clinical judgement. For example, a homeless low-risk patient should not be sent "home" on oral antibiotics, and a patient who is vomiting should not be treated with oral therapy. In addition, the original description of the PSI score contained the important caveat that all patients with hypoxia in room air (O 2 saturation < 90% or p o 2 < 60 mmHg) or unusual comorbidities not specifically scored (eg, severe neuromuscular disease) should be admitted to hospital, regardless of PSI score.19

In Australia, some organisms that cause CAP are increasingly resistant to antibiotics. However, laboratory resistance does not automatically correlate with treatment failure. For example, although about 20% of clinical isolates of S. pneumoniae now have reduced susceptibility to penicillin,22 most of this resistance is "intermediate", meaning that CAP is likely to respond to oral amoxycillin or parenteral benzylpenicillin. Clinical failure of penicillins in respiratory infection caused by S. pneumoniae is unlikely unless the penicillin minimum inhibitory concentration exceeds 4 mg/L (high-level resistance).23 Such strains are still rare in Australia. In contrast, treatment has failed in cases of meningitis caused by S. pneumoniae with intermediate resistance,24 because of the additional problem of drug penetration to the cerebrospinal fluid. Third-generation cephalosporins may also fail against these strains. S. pneumoniae may also be resistant to trimethoprim–sulfamethoxazole (42% of clinical isolates), tetracyclines (15%) and erythromycin (11%).25

Resistance to amoxycillin is steadily increasing in H. influenzae and is currently about 25%. Resistance of Mycoplasma , Chlamydia and Legionella species to their drugs of choice is rare.

For patients at low risk (risk class I and many patients in classes II and III, corresponding to PSI score < 90), management with oral antibiotic therapy in the community is probably appropriate, provided they are not hypoxic and their social circumstances are suitable. Regular review is essential. We recommend a combination of amoxycillin and either roxithromycin or doxycycline (the latter should be avoided in pregnancy).

Amoxycillin is aimed at S. pneumoniae , as this is still the single most likely pathogen, and is preferable to penicillin as absorption and dosing frequency are more favourable. Doxycycline and roxithromycin are usually effective against other potential pathogens not covered by amoxycillin, which are common in ambulatory patients. Resistance of S. pneumoniae to these agents is more likely to be clinically significant than resistance to penicillin or amoxycillin. We believe that pneumococcal resistance to roxithromycin and doxycycline is now too common in Australia to recommend use of one of these agents alone for CAP. In this respect, our recommendations differ from those of the 11th version of Therapeutic guidelines: antibiotic .26

In patients with penicillin allergy, oral cephalexin or cefaclor should probably not be used, as their coverage of S. pneumoniae with reduced penicillin susceptibility is suboptimal. Sole reliance on a macrolide or tetracycline is also not recommended for the reasons above. An option for these patients is a combination of either oral cefuroxime axetil or outpatient intravenous ceftriaxone (which can be given once daily) with oral roxithromycin or doxycycline. Another option is single-agent therapy with one of the new fluoroquinolones — moxifloxacin or gatifloxacin — as these agents are effective against all common pathogens. However, they are not yet available on the Pharmaceutical Benefits Scheme, are expensive compared with standard oral therapy, and their overuse could generate resistance to valuable reserve agents, such as ciprofloxacin.

Patients at higher risk (PSI risk class IV and some patients in other classes) require intravenous therapy. Intravenous benzylpenicillin plus oral roxithromycin or doxycycline still provide excellent cover for almost all pathogens, except S. aureus and gram-negative organisms (case report, Box 7). Flucloxacillin or dicloxacillin should be added if staphylococcal pneumonia is suspected (ie, recent influenza, sputum Gram stain shows gram-positive cocci resembling staphylococci, or blood or sputum cultures yield S. aureus ). Similarly, gram-negative rods in the sputum or blood should prompt immediate addition of an aminoglycoside or extended-spectrum cephalosporin.

For patients at highest risk of death (PSI risk class V), early broad-spectrum parenteral therapy is essential. Failure to include antibiotics effective against the pathogen in the initial regimen worsens prognosis.1

Intravenous erythromycin plus ceftriaxone or cefotaxime has been recommended for severe CAP by Therapeutic guidelines: antibiotic for several years. In contrast, the 11th (2000) version recommends intravenous erythromycin plus penicillin and gentamicin, with the previous regimen reserved for patients with penicillin allergy.24 A recent non-randomised comparison in Australia suggested that the two regimens may be equivalent,27 but a properly powered, randomised study is required to settle the issue.28 Until better evidence is available, we continue to recommend intravenous erythromycin plus either ceftriaxone or cefotaxime in these very unwell patients. It is also necessary to consider carefully the possibility of specific pathogens which may require additional therapy (eg, S. aureus , Pseudomonas spp., other gram-negative organisms and P. carinii ).

Patients in tropical Australia, particularly those with more severe pneumonia, may be infected with B. pseudomallei (melioidosis) or A. baumannii and thus may require different initial empirical therapy. Patients with CAP in risk classes III or IV who also have risk factors for these infections (eg, diabetes, chronic airways disease, high alcohol intake or renal disease) should receive initial therapy with regimens that include intravenous gentamicin plus ceftriaxone (2 g for adults). All patients in risk class V should receive regimens that include intravenous gentamicin plus meropenem, if available. The regimen needs to be further refined if one of these pathogens is identified.24 [This paragraph corrected on 5 August 2002- click here for previous wording]

For patients with hypoxaemia, continuous oxygen therapy should be provided with the aim of maintaining O 2 saturation over 95% (or 90% in those with chronic hypercapnia). Patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease require optimisation of their bronchodilator therapy. Adequate hydration is also important, but care should be taken in older patients to avoid fluid overload, which may worsen gas exchange. Specific therapy for cardiac failure may be required. Occasionally, patients with severe pneumonia develop acute renal failure, which may require temporary dialysis. Changes in renal function should be kept in mind when selecting antibiotics and antibiotic doses.

Patients with chest pain require pain control to facilitate coughing and clearance of secretions, but routine chest physiotherapy is probably not useful unless secretions are copious. Adequate humidification of inspired air and suctioning of the large airways in patients with reduced consciousness or poor cough may also be useful.

Patients need to be monitored clinically to ensure that their condition improves on treatment. Daily review for the first few days is recommended. Improvement on chest x-ray is often slow and should not be used to monitor initial response to treatment. Improved sense of well-being, reduced temperature and reduced respiratory rate are expected in most patients in 24 to 72 hours, but may take longer if pneumonia is severe. 14 Failure to improve should prompt review of the case. Antibiotic failure itself is not usually the reason.

If the patient's condition does not improve, the following should be considered:

Is the diagnosis correct? (Results of diagnostic tests should be rechecked.)

Is the patient taking the antibiotics?

Would hospital admission and intravenous therapy now be appropriate?

Is there a complication (eg, effusion or empyema)?

Is there obstruction (eg, bronchial carcinoma or a foreign body)?

Is the pathogen S. aureus , Pseudomonas spp. or other gram-negative rod, which may not respond to standard empirical regimens?

Could the patient have HIV infection?

Should the patient be referred to a specialist (eg, for diagnostic bronchoscopy)?

Annual influenza vaccination and five-yearly pneumococcal vaccination are recommended for people with risk factors and all those aged over 65 years.29 For Indigenous people, who have much higher rates of CAP than the non-Indigenous population, regular influenza and pneumococcal vaccination is recommended from the age of 50.29

Legionnaire's disease, tuberculosis and psittacosis are notifiable diseases. Suspected cases should be reported immediately to local public health authorities so that public health measures can be taken.

Certain patient, clinical and laboratory features at presentation are independently associated with risk of death from community-acquired pneumonia14 , 19 (E3 2 ).

These features can be used to generate a pneumonia severity index which correlates with risk of death, need for hospital admission, length of hospital stay and need for intensive care19 (E3 2 ).

The pneumonia severity index can be used with caution to guide decisions about where and how to manage patients20 (E3 3 ).


Bekijk de video: Antibiotica deel 1 (Januari- 2022).