Informatie

Waarom is het normale bereik van de trombinetijd (TT) langer dan de protrombinetijd (PT)?


Referentiebereik voor de TT is langer dan die van de PT.


Dit is een geweldige vraag.

Ik ga hier een hypothese opstellen omdat ik geen kans heb gehad om mijn theorie te testen en ik ben bang dat tegen de tijd dat ik eraan toekom, ik deze vraag misschien vergeet.

De echte vraag is, wat is de variabele die ervoor zorgt dat de trombinetijd anders werkt dan je zou aannemen? Ik durf te wedden dat het antwoord temperatuur is.

Protimes worden uitgevoerd bij 37 graden om de in vivo omgeving te simuleren, maar ook omdat de meeste stollingsfactoren niet actief zijn bij kamertemperatuur, of in ieder geval zeer traag werken bij kamertemperatuur. Het verwarmen van de omgeving versnelt dit proces, zodat de test niet de hele dag duurt.

Nu, we weten dat als je een buis met warm normaal plasma neemt en er calcium en trombine aan toevoegt, het meteen stolt, toch? Maar dit is een probleem omdat de trombinetijd een kwantitatieve test is en we deze gevoelig moeten hebben, vooral voor die super old-school clinici die hem gebruiken om heparine te controleren in plaats van een modernere test zoals de APTT- of Xa-remming. We moeten het verschil kunnen zien tussen een patiënt die een bolus heparine heeft gekregen en een directe trombineremmer. Dus als u de warmte verwijdert, vertraagt ​​u de omzetting van fibrinogeen in fibrine, en in het proces rekt u de kalibratiecurve uit, waardoor de gevoeligheid van de test effectief wordt verhoogd. Maar dit heeft ook tot gevolg dat de conversie wordt vertraagd naar 14-18 seconden in plaats van een of twee.

Als u uw testopstelling wijzigt om het trombinereagens te verhitten, heb ik het vermoeden dat uw analysator een fout zal geven omdat het monster is geklonterd tegen de tijd dat de analysator de minimale drempeltijd bereikt. Of beter nog, probeer dit experiment op een fibrometer. Ik heb er geen toegang toe, dus ik kan het niet uitproberen zoals ik zou willen.

Ik zou dit graag willen bespreken met andere experts, vooral degenen die in het coagulatielab hebben gespeeld. Wellicht heb ik de komende weken gelegenheid om dit uit te testen; Ik zal proberen het te doen en mijn antwoord bij te werken met mijn resultaten.


Waarom is het normale bereik van de trombinetijd (TT) langer dan de protrombinetijd (PT)? - Biologie

oplosbaar plasma-eiwitfibrinogeen ---------------->inoplosbaar fibrine.

Een andere factor zet het fibrine om in een verknoopt polymeer dat de bloedplaatjesprop stabiliseert en rode bloedcellen in het netwerk opsluit om het eigenlijke bloedstolsel te vormen. Afhankelijk van het type vasculaire schade of afwijking, kan stolling worden gestart en verlopen volgens twee verschillende cascaderoutes: de intrinsiek (geïnitieerd door contact met en abnormaal/vreemd oppervlak) of de extrinsiek (geïnitieerd door blootstelling aan weefselfactoren). Let daar op:

  • de twee paden convergeren, zodat de laatste stappen gemeenschappelijk zijn voor de twee schema's
  • hoewel stolling kan worden gestart via ofwel het snellere (15-20 seconden) extrinsieke schema of het langzamere (2-6 minuten) intrinsieke schema,
  • de verdeling in twee paden is slechts een artefact van in vitro testen: de twee paden zijn op verschillende niveaus met elkaar verbonden. In vivo,beide paden moeten worden geactiveerd voor effectief hemostase.
  • beide stollingsroutes controleren, door een reeks feedbackmechanismen, hun eigen activiteit (bijv. sporen van trombine versterken de activiteit van eerdere factoren in het schema).

Merk ook op dat er naast de stollingsbevorderende factoren ook stoffen in het bloed zijn die de stolling remmen (bijvoorbeeld een antitrombinefactor die trombine inactiveert). Het al dan niet stollen van bloed hangt af van de balans die bestaat tussen de twee groepen factoren (pro-coagulantia en anti-coagulantia).

Een monster van het bloed van de patiënt wordt verkregen door venapunctie. Het bloed wordt ontkalkt (door het op te vangen in een buisje met oxalaat- of citraationen) om te voorkomen dat het stollingsproces voor de test begint. De bloedcellen worden door centrifugeren gescheiden van het vloeibare deel van het bloed (plasma). De PT-test wordt uitgevoerd door het plasma van de patiënt toe te voegen aan een bron van Tissue Factor (bijv. een eiwit, tromboplastine, uit gehomogeniseerd hersenweefsel) dat protrombine omzet in trombine. Het mengsel wordt vervolgens één tot twee minuten in een warmwaterbad van 37°C gehouden. Calciumchloride (overmatige hoeveelheden geïoniseerd calcium) wordt aan het mengsel toegevoegd om het natriumcitraat tegen te gaan en de stolling te laten beginnen. De test wordt getimed vanaf de toevoeging van het calciumchloride tot de plasmastolsels. Deze tijd wordt de Protrombinetijd genoemd.

De protrombinetest evalueert specifiek de aanwezigheid van factoren VII, V en X, protrombine en fibrinogeen. Een protrombinetijd binnen het bereik van 11-15 seconden (afhankelijk van de gebruikte bron van tromboplastine) geeft aan dat de patiënt normale hoeveelheden van de bovengenoemde stollingsfactoren heeft.

De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) is een test die wordt uitgevoerd om bloedingsstoornissen te onderzoeken en om patiënten te controleren die een antistollingsmiddel gebruiken, zoals heparine, dat factor X en trombine remt, terwijl het antitrombine activeert.

De aPTT-test maakt gebruik van bloed dat ontkalkt is om stolling te voorkomen voordat de test begint. Het plasma wordt gescheiden door centrifugeren. (Geïoniseerd) Calcium en activerende stoffen worden aan het plasma toegevoegd om de intrinsieke route van de stollingscascade te starten. De stoffen zijn: kaolien (gehydrateerd aluminiumsilicaat) en cefalin. Kaolien dient om de contactafhankelijke Factor XII te activeren, en cefaline vervangt fosfolipiden van bloedplaatjes. De partiële tromboplastinetijd is de tijd die nodig is om een ​​stolsel te vormen, gemeten in seconden. Normaal gesproken stolt het monster in 35 seconden.

PTT meet de integriteit van het intrinsieke systeem (factoren XII, XI, VIII, IX) en gemeenschappelijke stollingsroutes.


Onderzoeken mengen

Mengonderzoeken maken onderscheid tussen factordeficiënties en factorremmers.

Stel dat uw plasmamonster een hoge PT of aPTT geeft - pak uw verdachte plasmamonster en meng het met normaal bloed, 50:50. Het is duidelijk dat als een soort "factorremmer" aanwezig is, het normale bloed ook wordt aangetast, en het resulterende mengsel zal abnormale aPTT- en PT-resultaten geven.

Bij een factortekort resulteert het mengmonster in een normale PT of aPTT.

In korte examengerichte puntvorm:

  • Patiëntplasma wordt 1:1 gemengd met normaal plasma
  • APTT en PT worden direct gemeten
  • Volledige (met 10%) correctie van PT/APTT suggereert een factordeficiëntie
  • Plasma wordt 1 uur bij 37°C geïncubeerd
  • De mengonderzoeken worden herhaald
  • Een langere APTT na 1 uur incubatie suggereert een factor VIII-remmer.

Waarom is het normale bereik van de trombinetijd (TT) langer dan de protrombinetijd (PT)? - Biologie

Als onderdeel van een onderzoek naar overmatig bloeden of ongepaste vorming van bloedstolsels (trombotische episode), met name om het niveau en de functie van fibrinogeen te evalueren om heparinebesmetting op te sporen

Wanneer u bloedingen of trombotische episodes heeft, of terugkerende miskramen wanneer een PT en/of PTT-test wordt verlengd, vooral als een abnormale fibrinogeenspiegel of -functie wordt overwogen wanneer heparinebesmetting van een bloedmonster wordt vermoed

Een bloedmonster afgenomen uit een ader in uw arm

Mogelijk kunt u uw testresultaten vinden op de website of het patiëntenportaal van uw laboratorium. U bevindt zich momenteel echter bij Lab Tests Online. Mogelijk bent u hierheen geleid door de website van uw laboratorium om u achtergrondinformatie te geven over de test(s) die u heeft uitgevoerd. U moet terugkeren naar de website of portal van uw laboratorium of contact opnemen met uw arts om uw testresultaten te verkrijgen.

Lab Tests Online is een bekroonde website voor patiënteneducatie met informatie over laboratoriumtests. De inhoud op de site, die is beoordeeld door laboratoriumwetenschappers en andere medische professionals, biedt algemene uitleg over wat de resultaten kunnen betekenen voor elke test die op de site wordt vermeld, zoals wat een hoge of lage waarde zou kunnen betekenen voor uw arts in de gezondheidszorg over uw gezondheid of medische toestand.

De referentiebereiken voor uw tests vindt u op uw laboratoriumrapport. Ze staan ​​meestal rechts van uw resultaten.

Als u uw laboratoriumrapport niet hebt, raadpleeg dan uw zorgverlener of het laboratorium dat de test(s) heeft uitgevoerd om het referentiebereik te verkrijgen.

Resultaten van laboratoriumtests zijn op zichzelf niet zinvol. Hun betekenis komt van vergelijking met referentiebereiken. Referentiebereiken zijn de waarden die voor een gezond persoon worden verwacht. Ze worden soms "normale" waarden genoemd. Door uw testresultaten te vergelijken met referentiewaarden, kunnen u en uw zorgverlener zien of een van uw testresultaten buiten het bereik van de verwachte waarden valt. Waarden die buiten het verwachte bereik vallen, kunnen aanwijzingen geven om mogelijke aandoeningen of ziekten te identificeren.

Hoewel de nauwkeurigheid van laboratoriumtests de afgelopen decennia aanzienlijk is geëvolueerd, kan er enige lab-to-lab-variabiliteit optreden als gevolg van verschillen in testapparatuur, chemische reagentia en technieken. Dit is een reden waarom er zo weinig referentiebereiken op deze site worden gegeven. Het is belangrijk om te weten dat u het bereik moet gebruiken dat is geleverd door het laboratorium dat uw test heeft uitgevoerd om te beoordelen of uw resultaten "binnen de normale grenzen" vallen.

Lees voor meer informatie het artikel Referentiebereiken en wat ze betekenen.

Trombine is een enzym in het bloed dat inwerkt op de stollingsfactor fibrinogeen om fibrine te vormen, waardoor het bloed helpt stollen. De trombinetijd beoordeelt de activiteit van fibrinogeen.

Wanneer een verwonding optreedt en het bloeden begint, begint het lichaam een ​​stolsel te vormen op de plaats van de verwonding om het bloeden te helpen stoppen. Kleine celfragmenten die bloedplaatjes worden genoemd, hechten zich aan, aggregeren en worden geactiveerd op de plaats van de verwonding. Tegelijkertijd begint de stollingscascade en worden eiwitten die stollingsfactoren worden genoemd, waaronder fibrinogeen, geactiveerd. Fibrinogeen wordt vervolgens door trombine omgezet in onoplosbare draden, fibrine genaamd, die met elkaar verknopen om een ​​fibrinenet te vormen dat zich aan de plaats van de verwonding hecht. Samen met de aanklevende bloedplaatjes vormt dit een stabiel bloedstolsel en voorkomt extra bloedverlies, dat op zijn plaats blijft totdat het letsel is genezen.

Voor de vorming van een stabiel stolsel moeten er voldoende normaal functionerende bloedplaatjes en stollingsfactoren zijn. Als er disfunctionele factoren of bloedplaatjes zijn, of te weinig, kan dit leiden tot bloedingen en/of tot ongepaste bloedstolling (trombose).

De trombinetijd evalueert dat deel van het hemostatische proces waar oplosbaar fibrinogeen wordt omgezet in fibrinedraden. Het meet de tijd die nodig is om een ​​fibrinestolsel te vormen na de toevoeging van een standaardhoeveelheid trombine aan het plasma. Het wordt beïnvloed door het niveau en/of de functie van fibrinogeen en de aanwezigheid van remmers (bijv. heparine, fibrinogeen/fibrine-afbraakproducten, directe trombineremmer). Met de toevoeging van trombine aan het testmonster omzeilt de trombinetijd de rest van de stollingsfactoren en concentreert zich op de functie van fibrinogeen.

Het is nu duidelijk dat bloedstollingstesten zijn gebaseerd op wat er kunstmatig in de testomgeving gebeurt (in vitro) en weerspiegelen dus niet noodzakelijkerwijs wat er werkelijk in het lichaam gebeurt (in vivo). Niettemin worden er verschillende laboratoriumtests gebruikt om specifieke componenten van het hemostasesysteem te evalueren. (Zie voor meer hierover de uitleg van de stollingscascade).

De trombinetijd kan soms worden gebruikt als onderdeel van een onderzoek naar een mogelijke bloedingsstoornis of ongepaste vorming van bloedstolsels (trombotische episode), met name om het niveau en de functie van fibrinogeen te evalueren.

De op stolling gebaseerde functionele fibrinogeentest is nu routinematig beschikbaar in klinische laboratoria en heeft de behoefte aan trombinetijd voor evaluatie van fibrinogeen grotendeels vervangen.

Deze test is erg gevoelig voor het antistollingsmiddel heparine. Daarom werd het ooit gebruikt om therapie met niet-gefractioneerde heparine te controleren en om heparinebesmetting in een bloedmonster te detecteren. Hoewel het soms nog steeds voor deze doeleinden wordt gebruikt, hebben andere tests en heparine-neutralisatieprocedures het grotendeels vervangen.

Een trombinetijd kan alleen of samen met een combinatie van andere tests worden besteld wanneer u bloedings- of stollingsepisodes heeft, terugkerende miskramen ervaart of onverklaarbare langdurige resultaten heeft op primaire stollingstesten zoals protrombinetijd (PT) of partiële tromboplastinetijd (PTT). ).

Deze test kan besteld worden als uw behandelaar vermoedt dat u een aandoening heeft die gepaard gaat met verminderd of disfunctioneel fibrinogeen. Zoals eerder vermeld, heeft de functionele fibrinogeentest (met of zonder een fibrinogeenantigeentest) de trombinetijd voor het evalueren van fibrinogeen echter grotendeels vervangen.

Soms kan een trombinetijd worden voorgeschreven wanneer een heparinecontaminatie van een monster wordt vermoed of wanneer u heparinetherapie krijgt, hoewel dit gebruik is afgenomen.

Aanzienlijk verlengde trombinetijden worden meestal gevonden bij contaminatie van het bloedmonster door het antistollingsmiddel heparine, directe trombineremmer (zoals dabigatran), en kunnen worden waargenomen bij heparine-achtige stoffen en remmers (bijv. fibrinogeen/fibrine-afbraakproducten) . Besmetting kan optreden wanneer u heparinetherapie krijgt en/of wanneer heparine wordt gebruikt als periodiek spoelmiddel om te voorkomen dat intraveneuze katheters stollen.

Een verlengde trombinetijd kan wijzen op een verlaagd fibrinogeengehalte (hypofibrinogenemie of afibrinogenemie) en/of een abnormale fibrinogeenfunctie (dysfibrinogenemie). Aandoeningen zoals gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC) of abnormale fibrinolyse verslechteren de fibrinevorming en kunnen ook leiden tot een verlengde trombinetijd, evenals aandoeningen zoals eindstadium leverziekte of ondervoeding.

Als de trombinetijd abnormaal is, kunnen aanvullende tests nodig zijn, waaronder fibrinogeenactiviteitstest (nu routinematig beschikbaar in klinische laboratoria), fibrinogeenantigeentest en leverfunctietests.

Een aanzienlijk percentage van de mensen met verminderd of disfunctioneel fibrinogeen zal geen symptomen of milde symptomen hebben en kan alleen worden gediagnosticeerd als de afwijking om een ​​andere reden wordt ontdekt tijdens het testen, of omdat ze onverwachte of langdurige bloedingen hebben na een chirurgische ingreep of trauma.

Fibrinogeen is een van de verschillende bloedfactoren die acute fase reactanten worden genoemd. Bloedspiegels van fibrinogeen samen met andere acute fase reactanten stijgen sterk met aandoeningen die acute weefselontsteking of schade veroorzaken.

Genetische moleculaire tests worden af ​​en toe uitgevoerd op mensen met erfelijke dysfibrinogenemie, hypofibrinogenemie of afibrinogenemie om de verantwoordelijke genetische mutatie te identificeren. Testen op deze mutatie kan ook worden uitgevoerd op andere familieleden.

Van sommige terugkerende miskramen wordt gedacht dat ze verband houden met ongepaste stolling in placentale bloedvaten.

Met uitzondering van een PT-test, vereisen bloedingsstoornistests, inclusief de trombinetijd, gespecialiseerde apparatuur en reagentia en worden ze meestal uitgevoerd in een laboratorium.

Ja. Voor veel mensen functioneert het stollingsproces relatief normaal, zelfs wanneer de fibrinogeenconcentraties en/of -activiteit worden verlaagd. Uw aandoening wordt mogelijk niet vastgesteld tenzij screening voorafgaand aan de operatie een mogelijk probleem identificeert of u na een chirurgische ingreep of trauma langer bloedt dan verwacht.

Behandeling is in de meeste gevallen niet nodig, maar mensen met significante bloedingen kunnen op korte termijn fibrinogeenvervangingen krijgen, zoals cryoprecipitaat of vers ingevroren plasma om fibrinogeen te vervangen. Degenen die terugkerende ongepaste stolling hebben, kunnen antistollingstherapie met anticoagulantia zoals warfarine (Coumadin) of heparine nodig hebben. Zie het artikel over Transfusiegeneeskunde voor meer informatie over deze behandelingen.

Als wordt vermoed dat heparine de oorzaak is van een verlengde trombinetijd, kunnen heparineassays of reptilasetijd (RT) worden gebruikt om de aanwezigheid van heparine te bevestigen. De reptilasetijd meet de tijd die nodig is om een ​​stolsel te vormen nadat reptilase aan het plasma is toegevoegd. Trombinetijd kan worden besteld met een reptilasetijd om een ​​verlengde stollingstijd te onderzoeken. Aangezien de trombinetijd, maar niet de reptilasetijd, wordt beïnvloed door het antistollingsmiddel heparine, duidt een verlenging van zowel de trombinetijd als de reptilasetijd op een verlaagd fibrinogeenniveau en/of een abnormale functie van fibrinogeen. Als de trombinetijd verlengd is maar de reptilasetijd normaal is, is heparinecontaminatie of aanwezigheid van een storende stof waarschijnlijk de oorzaak. De op stolling gebaseerde functionele fibrinogeentest is nu routinematig beschikbaar in klinische laboratoria en heeft de behoefte aan trombinetijd en reptilasetijd voor evaluatie van fibrinogeen grotendeels vervangen.

Dabigatran, een directe trombineremmer, is een van de nieuw goedgekeurde orale anticoagulantia. Routinematige therapeutische monitoring is echter niet vereist, maar in bepaalde klinische omstandigheden kan monitoring nodig zijn. Trombinetijd of een gemodificeerde plasma-verdunde trombinetijd (dTT) wordt aanbevolen voor het monitoren van dabigatrantherapie, maar het is niet algemeen aanvaard als de standaardpraktijk. In plaats daarvan moet directe meting van het dabigatran-niveau worden gebruikt als monitoring is geïndiceerd.

Op deze pagina

Elders op internet

Bronnen gebruikt in huidige recensie

(30 januari 2014) Teruya, J. Trombin Time. Medscape. Online beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/2086278-overview#showall. Geraadpleegd juli 2020.

(© 2020). Trombinetijd (rund), plasma. Mayo Clinic, Mayo medische laboratoria. Online beschikbaar op https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Overview/602184. Geraadpleegd juli 2020.

(28 okt. 2019) Mir, M. Niet-bloedplaatjes hemostatische aandoeningen. Medscape-referentie. Online beschikbaar op https://emedicine.medscape.com/article/210467-overview#a2. Geraadpleegd juli 2020.

(© 2020). Trombinetijd met reflex naar trombinetijd 1:1 mix. ARUP-laboratoria. Online beschikbaar op https://ltd.aruplab.com/Tests/Pub/0030260. Geraadpleegd juli 2020.

© 2020 Medisch Centrum Universiteit van Rochester. Gezondheid Encyclopedie. Trombine Tijd. Online beschikbaar op https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=167&contentid=thrombin_time. Geraadpleegd juli 2020.

Bronnen gebruikt in eerdere beoordelingen

Brick, W. et. al. (Bijgewerkt op 17 november 2009). Dysfibrinogenemie. eMedicine [Online informatie]. Online beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/199723-overview. Geraadpleegd juli 2010.

(© 1995–2010). Eenheidscode 9059: Trombinetijd (rund), plasma. Mayo Clinic, MayoMedical Laboratories [Online informatie]. Online beschikbaar op http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/9059. Geraadpleegd juli 2010.

Israels, S. (Bijgewerkt op 12 februari 2009. Inherited Abnormalities of Fibrinogen. eMedicine [On-line information]. Online beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/960677-overview. Geraadpleegd in juli 2010.

(Bijgewerkt op 18 september 2009). Trombinetijd [CO004600]. Massachusetts General Hospital, Pathologiedienst [Online informatie]. Online beschikbaar op http://www2.massgeneral.org/pathology/coagbook/CO004600.htm. Geraadpleegd juli 2010.

Dugdale, D. (bijgewerkt op 2 maart 2009). Congenitale afibrinogenemie. MedlinePlus Medische Encyclopedie [Online informatie]. Online beschikbaar op http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001313.htm. Geraadpleegd juli 2010.

Wu, A. (© 2006). Tietz klinische gids voor laboratoriumtests, 4e editie: Saunders Elsevier, St. Louis, MO. blz. 1028-1029.

Clarke, W. en Dufour, D.R., Editors (© 2006). Hedendaagse praktijk in de klinische chemie: AACC Press, Washington, DC. blz. 227-238.

Henry's klinische diagnose en management door laboratoriummethoden. 21e ed. McPherson R, Pincus M, eds. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier: 2007 blz. 729-731, 736.

Teruya, J., et al (bijgewerkt 30 januari 2014). Trombine Tijd. Medscape. Online beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/2086278-overview#showall. Betreden april 2014.

Burgess, R. et. al. (Bijgewerkt op 10 januari 2012). Dysfibrinogenemie. Medscape. Online beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/199723-overview. Betreden april 2014.

(© 1995–2014). Eenheidscode 9059: Trombinetijd (rund), plasma. Mayo Clinic, MayoMedical Laboratoria. Online beschikbaar op http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/9059. Betreden april 2014.

Basala, V. (bijgewerkt 2012 mei 6). Erfelijke afwijkingen van fibrinogeen. e-geneeskunde. Online beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/960677-overview. Betreden april 2014.

Wilczynski, C. et al. (Bijgewerkt op 12 februari 2014). fibrinogeen. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/2085501-overzicht. Betreden april 2014.

Pagana, K.D. & Pagana, T.J. (© 2013). Mosby's referentie voor diagnostische en laboratoriumtests 11e editie: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. blz. 445-446.


Tests die worden gebruikt om het medicijnniveau te kwantificeren

  • patiënten met een verslechterende nierfunctie
  • het bepalen van de optimale dosis bij patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze de farmacokinetiek significant beïnvloeden
  • het vaststellen van de optimale dosis bij patiënten met een extreem lichaamsgewicht.

Geneesmiddelniveaus kunnen direct worden gemeten door niet-coagulatietests, zoals high-performance vloeistofchromatografie-tandem massaspectrometrie.

De Hemoclot ® trombineremmer-assay is een gevoelige dabigatran-gekalibreerde trombinestollingstijd die kan worden gebruikt om de geneesmiddelconcentratie te bepalen (Stangier & Feuring, 2012). De stollingstijd van Ecarin (ECT) kan een nuttige test zijn voor het meten van dabigtran (het wordt niet beïnvloed door rivaroxaban).

Anti-factor Xa-assays zijn gevoelig voor rivaroxaban (Samama et al, 2010 , 2012 Asmis et al, 2012 ). Door gebruik te maken van rivaroxaban-kalibrators en controles, is de anti-factor Xa-chromogene methode geschikt voor het meten van een breed scala aan plasmaconcentraties van rivaroxaban (20-660 ng/ml), die de verwachte plasmaconcentraties van rivaroxaban na therapeutische doses dekt (Samama et al, 2010 , 2012 ).


Vergelijking van vijf trombinetijdreagentia

De trombinetijd-assay (TT) is een kerntest in klinische laboratoria die stollingstesten uitvoeren. Deze test screent op afwijkingen in de omzetting van fibrinogeen in fibrine. De tijd die nodig is om fibrinogeen te laten stollen, wordt beïnvloed door hypofibrinogenemie, dysfibrinogenemie en de aanwezigheid van remmers van de fibrinogeen-tot-fibrinereactie (heparine, hirudine, fibrineafbraakproducten en paraproteïnen) (1).

De TT wordt voornamelijk gebruikt om plasmaspecimens te evalueren met waarden voor verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en, in mindere mate, waarden voor verlengde protrombinetijd (PT) voor heparine of andere trombineremmers. De test is ook nuttig om kwantitatieve en kwalitatieve fibrinogeenafwijkingen op te sporen. Belangrijke criteria voor het selecteren van een TT-reagens zijn hoge gevoeligheid voor heparine, gevoeligheid voor hypofibrinogenemie en acceptabele precisie. We vergeleken vijf commerciële TT-reagentia op onze geautomatiseerde coagulatieanalysator en evalueerden hun gevoeligheid voor fibrinogeen- en heparineconcentratie, hun precisie en hun nauwkeurigheid.

Informatie over elk van de vijf geëvalueerde TT-reagentia wordt gegeven in tabel 1 van het gegevenssupplement (beschikbaar bij de online versie van deze technische briefing op http://www.clinchem.org/content/vol49/issue1/). Elk commercieel reagens werd gereconstitueerd volgens de instructies van de fabrikant en gebruikt om TT te meten in singleton-metingen op de STA-R-coagulatieanalysator (Diagnostica Stago) volgens de specificaties van de fabrikant en laboratoriumnormen. De stollingstijden voor de TT-assay werden gestart toen het instrument 100 L patiëntplasma pipetteerde, dat vervolgens 120 s werd geïncubeerd. De toevoeging van 100 L trombinereagens activeerde de laatste meting van analyt. De Diagnostica Stago- en BioPool-reagentia hadden een langere incubatietijd van 240 seconden nodig.

Fibrinogeen werd gemeten op de STA Compact (Diagnostica Stago) met gebruik van het STA-Fibrinogeen-reagens (Diagnostica Stago) dat humaan trombine van 100.000 IE/L (100 IE/ml) bevat. De test werd gestart toen het plasmamonster 1:20 (5 L + 95 L) werd verdund met Owrens-Kohler-buffer (0,028 mol/L natriumbarbituraat-0,126 mol/L natriumchloride). De laatste meting werd gedaan na een incubatie van 240 s, met toevoeging van fibrinogeenreagens (50 L).

Heparine werd gemeten met een anti-Xa-assay uitgevoerd op de MDA (BioMerieux). Deze chromogene test werd gestart door verdunning (1:25 2 L + 48 μL) van het plasmamonster met antitrombine III/bufferconcentraat en incubatie gedurende 160 s. Factor Xa-reagens (50 L) werd vervolgens toegevoegd en gedurende 220 s geïncubeerd. Het instrument voegde vervolgens 50 L substraat toe en de absorptie bij 405 nm werd gemeten.

Voor elk reagens werden de volgende kenmerken geëvalueerd: gevoeligheid voor fibrinogeen- en heparineconcentraties, precisie (intra- en interrun), nauwkeurigheid en stabiliteit van reagentia. Het onderzoek is goedgekeurd door de Institutional Review Board. Monsters werden geanonimiseerd.

Bloed werd verkregen door schone venapunctie. Als een vacuümbuis werd gebruikt, werd eerst een proefbuis getrokken. Een exacte verhouding van 9 volumes bloed tot 1 volume anticoagulans (32 g/L citraat) werd gehandhaafd. Het antistollingsmonster werd vervolgens gecentrifugeerd bij 3000G gedurende 20 minuten. Monsters werden vervolgens in porties verdeeld en bevroren bewaard bij -60 tot -80 ° C. Veertig monsters werden op dezelfde manier verzameld van gezonde donoren voor referentie-intervalonderzoeken.

De gevoeligheid van elk reagens voor de fibrinogeenconcentratie werd bepaald door het analyseren van monsters van gepoold normaal plasma verdund met fibrinogeen-deficiënt plasma. Monstergroep 1 had fibrinogeen van 570-3000 mg/L (57-300 mg/dL), terwijl monstergroep 2 fibrinogeen had van 390-2720 mg/L (39-272 mg/dL). Nadat TT op elk monster was gemeten, werd fibrinogeen gemeten. Ons doel voor onnauwkeurigheid was CV <10%.

Voor heparinegevoeligheid werden plasmamonsters verzameld van patiënten die heparinetherapie kregen. Om de heparineconcentratie te bevestigen, werd heparine ook gemeten met een anti-Xa-assay op de MDA (BioMerieux). Heparineconcentraties waren 50-600 IE/l (0,05-0,60 IE/ml). Deze studie werd gedurende 3 dagen uitgevoerd met drie afzonderlijke reeksen patiëntmonsters. Ons onnauwkeurigheidsdoel was CV <10% voor therapeutische heparineconcentraties.

De intrarun-precisie werd geëvalueerd met een normale en een abnormale controle (n = 10). De interrun-precisiestudie werd voltooid over een periode van 5 dagen. Elke dag werden een normale en een abnormale controle geanalyseerd in herhalingen van vijf.

De stabiliteit van de reagentia werd gevolgd over een periode van 7 dagen. Op dag 1 werden de reagentia gereconstitueerd en werden normale en abnormale controles verdeeld in zeven containers en ingevroren voor gebruik elke dag. Elke dag werden een normale en een abnormale controle ontdooid en geanalyseerd, en het percentage van de verwachte overwaarde werd berekend.

TT-resultaten werden vergeleken met een interne methode (Parke-Davis topisch trombine verdund met normale zoutoplossing en glycerol 30 000 IU/L). Klinische monsters die eerder waren getest op de Fibrometer (Becton Dickinson) werden gelijktijdig getest met alle vijf reagentia op de STA-R-analysator. We hebben 35-40 monsters getest die het rapporteerbare bereik omvatten. Referentie-intervallen werden ook geschat.

We onderzochten het vermogen van elk reagens om plasmamonsters met laag fibrinogeen of met heparine te detecteren. De gemeten fibrinogeenconcentraties waren 570-3000 mg/L (57-300 mg/dL) op dag 1 en 390-2720 mg/L (39-272 mg/dL) op dag 2. Fibrinogeen <1500 mg/L (150 mg/dL) ) is abnormaal. TT-resultaten verkregen met reagentia van Diagnostica Stago, Sigma Diagnostic en BioData bleven allemaal binnen het vastgestelde referentie-interval totdat het fibrinogeen onder deze concentratie was. De BioMerieux- en BioPool-reagentia produceerden om onduidelijke redenen enigszins verlengde TT-waarden voor een van de twee normale fibrinogeenmonsters (tabel 1). Intra- en interrun-onnauwkeurigheid (CV) was <10% voor fibrinogeenmetingen.

Invloed van fibrinogeen en heparine op TT. 1

. TT, s. . . . .
. Stago . Sigma. BioPool. Biogegevens. BioMerieux.
Referentie-interval 15.6–19.5 10.0–14.4 10.4–12.9 14.8–17.9 11.9–14.1
Fibrinogeen, mg/L
Voorbeeld 1
3000 17.4 13.0 12.6 17.9 14.5
1430 19.6 16.5 14.9 19.5 16.1
1090 23.3 19.0 17.6 22.1 18.6
690 27.4 23.8 22.8 27.1 21.8
570 31.3 25.3 27.0 31.9 24.5
Voorbeeld 2
2720 18.8 14.2 13.7 17.2 13.6
1360 20.6 16.0 14.9 19.5 14.7
910 23.7 19.1 17.9 22.1 16.9
540 28.0 23.0 22.8 27.4 20.1
390 31.2 25.5 27.3 32.1 22.9
Heparine, IE/L
Dag 1
50 18.4 9.6 12.9 22.6 14.8
100 19.6 8.2 13.3 31.8 14.8
200 32.8 15.6 13.7 >150 16.8
250 44.4 17.1 20.2 >150 18.2
300 173.9 25.4 42.0 >150 26.1
Dag 2
40 17.0 9.1 13.2 22.3 12.4
120 19.7 9.2 13.3 29.6 16.8
230 58.4 17.9 17.1 >150 22.8
300 82.7 21.3 25.1 >150 22.3
Dag 3
400 >150 30.4 59.4 >150 32.6
550 >150 51.2 >150 >150 50.8
600 >150 57.7 >150 >150 58.2
. TT, s. . . . .
. Stago . Sigma. BioPool. Biogegevens. BioMerieux.
Referentie-interval 15.6–19.5 10.0–14.4 10.4–12.9 14.8–17.9 11.9–14.1
Fibrinogeen, mg/L
Voorbeeld 1
3000 17.4 13.0 12.6 17.9 14.5
1430 19.6 16.5 14.9 19.5 16.1
1090 23.3 19.0 17.6 22.1 18.6
690 27.4 23.8 22.8 27.1 21.8
570 31.3 25.3 27.0 31.9 24.5
Voorbeeld 2
2720 18.8 14.2 13.7 17.2 13.6
1360 20.6 16.0 14.9 19.5 14.7
910 23.7 19.1 17.9 22.1 16.9
540 28.0 23.0 22.8 27.4 20.1
390 31.2 25.5 27.3 32.1 22.9
Heparine, IE/L
Dag 1
50 18.4 9.6 12.9 22.6 14.8
100 19.6 8.2 13.3 31.8 14.8
200 32.8 15.6 13.7 >150 16.8
250 44.4 17.1 20.2 >150 18.2
300 173.9 25.4 42.0 >150 26.1
Dag 2
40 17.0 9.1 13.2 22.3 12.4
120 19.7 9.2 13.3 29.6 16.8
230 58.4 17.9 17.1 >150 22.8
300 82.7 21.3 25.1 >150 22.3
Dag 3
400 >150 30.4 59.4 >150 32.6
550 >150 51.2 >150 >150 50.8
600 >150 57.7 >150 >150 58.2

Voor fibrinogeenbepalingen werden op dag 1 en 2 afzonderlijke monsters gebruikt. Voor heparinebepalingen werd plasma verkregen van patiënten die heparinetherapie kregen. Op elk van de drie dagen werd een ander patiëntenmonster gebruikt.

Invloed van fibrinogeen en heparine op TT. 1

. TT, s. . . . .
. Stago . Sigma. BioPool. Biogegevens. BioMerieux.
Referentie-interval 15.6–19.5 10.0–14.4 10.4–12.9 14.8–17.9 11.9–14.1
Fibrinogeen, mg/L
Voorbeeld 1
3000 17.4 13.0 12.6 17.9 14.5
1430 19.6 16.5 14.9 19.5 16.1
1090 23.3 19.0 17.6 22.1 18.6
690 27.4 23.8 22.8 27.1 21.8
570 31.3 25.3 27.0 31.9 24.5
Voorbeeld 2
2720 18.8 14.2 13.7 17.2 13.6
1360 20.6 16.0 14.9 19.5 14.7
910 23.7 19.1 17.9 22.1 16.9
540 28.0 23.0 22.8 27.4 20.1
390 31.2 25.5 27.3 32.1 22.9
Heparine, IE/L
Dag 1
50 18.4 9.6 12.9 22.6 14.8
100 19.6 8.2 13.3 31.8 14.8
200 32.8 15.6 13.7 >150 16.8
250 44.4 17.1 20.2 >150 18.2
300 173.9 25.4 42.0 >150 26.1
Dag 2
40 17.0 9.1 13.2 22.3 12.4
120 19.7 9.2 13.3 29.6 16.8
230 58.4 17.9 17.1 >150 22.8
300 82.7 21.3 25.1 >150 22.3
Dag 3
400 >150 30.4 59.4 >150 32.6
550 >150 51.2 >150 >150 50.8
600 >150 57.7 >150 >150 58.2
. TT, s. . . . .
. Stago . Sigma. BioPool. Biogegevens. BioMerieux.
Referentie-interval 15.6–19.5 10.0–14.4 10.4–12.9 14.8–17.9 11.9–14.1
Fibrinogeen, mg/L
Voorbeeld 1
3000 17.4 13.0 12.6 17.9 14.5
1430 19.6 16.5 14.9 19.5 16.1
1090 23.3 19.0 17.6 22.1 18.6
690 27.4 23.8 22.8 27.1 21.8
570 31.3 25.3 27.0 31.9 24.5
Voorbeeld 2
2720 18.8 14.2 13.7 17.2 13.6
1360 20.6 16.0 14.9 19.5 14.7
910 23.7 19.1 17.9 22.1 16.9
540 28.0 23.0 22.8 27.4 20.1
390 31.2 25.5 27.3 32.1 22.9
Heparine, IE/L
Dag 1
50 18.4 9.6 12.9 22.6 14.8
100 19.6 8.2 13.3 31.8 14.8
200 32.8 15.6 13.7 >150 16.8
250 44.4 17.1 20.2 >150 18.2
300 173.9 25.4 42.0 >150 26.1
Dag 2
40 17.0 9.1 13.2 22.3 12.4
120 19.7 9.2 13.3 29.6 16.8
230 58.4 17.9 17.1 >150 22.8
300 82.7 21.3 25.1 >150 22.3
Dag 3
400 >150 30.4 59.4 >150 32.6
550 >150 51.2 >150 >150 50.8
600 >150 57.7 >150 >150 58.2

Voor fibrinogeenbepalingen werden op dag 1 en 2 afzonderlijke monsters gebruikt. Voor heparinebepalingen werd plasma verkregen van patiënten die heparinetherapie kregen. Op elk van de drie dagen werd een ander patiëntenmonster gebruikt.

Vervolgens evalueerden we de heparinegevoeligheid met behulp van plasmamonsters van patiënten die therapeutisch ongefractioneerde heparine kregen. Ons doel was om een ​​TT-reagens te hebben dat in staat is om heparine te detecteren bij 50 IE/L. Het BioData-trombinereagens was zeer gevoelig voor heparine. Bij heparineconcentraties van 50 en 100 IE/L waren de TT's dramatisch verlengd bij 200 IE/L heparine, de stollingstijd was >150 s. Dit reagens werd als te gevoelig beschouwd om heparine te controleren. Het BioPool-reagens was ook behoorlijk gevoelig voor heparine, waarbij TT's 12,9 en 13,2 s bereikten bij respectievelijk 50 en 40 IU/L. Hoewel deze stollingstijden respectievelijk borderline normaal en abnormaal zijn, met 100 IE/L heparine, werden TT's verhoogd en gestaag verhoogd met toenemende heparineconcentratie. Het Diagnostica Stago-reagens was minder gevoelig voor heparine dan het BioData-reagens. Het Stago-reagens produceerde een TT binnen het referentie-interval bij 50 IE/L. De resultaten werden abnormaal bij heparineconcentraties >gt 100 IE/L. Het Sigma Diagnostics-reagens was het minst gevoelig voor heparine en produceerde stollingstijden binnen het referentie-interval bij 50 en 100 IE/L werden de resultaten abnormaal bij 200 IE/L heparine. Het BioMerieux-reagens was meer variabel op dag 1, de met dat reagens verkregen resultaten werden abnormaal bij 50 IE/L en op dag 2 waren de resultaten binnen het referentie-interval totdat een heparineconcentratie van 120 IE/L werd bereikt. Het BioPool-reagens was even variabel (tabel 1).

De gevoeligheid van de TT-reagentia voor heparine in het therapeutische bereik [300-600 IE/l (0,3-0,6 IE/ml)] werd ook geëvalueerd. Bij een heparineconcentratie van 400 IE/L (0,4 IE/ml) produceerden zowel de BioData- als de Stago-reagentia TT-waarden van > gt150 s, terwijl de BioMerieux-, Sigma Diagnostics- en BioPool-reagentia TT-waarden van 33, 30 en 59 s produceerden, respectievelijk. Bij een heparineconcentratie van 550 IU/L (0,55 IU/ml) was de BioPool TT >150 s bij 600 IU/L (0,6 IU/ml), produceerde het BioMerieux-reagens een TT van 58 s en produceerde het Sigma Diagnostics-reagens een TT van 58 s. Intra- en interrun (totale) onnauwkeurigheid (CV) voor anti-Xa-metingen was respectievelijk <10% en 19%.

De precisie van de TT-assay werd geëvalueerd door intra- en interrun-precisieonderzoeken uit te voeren. Tabel 2 in het gegevenssupplement vat de onnauwkeurigheidsgegevens samen. De Diagnostica Stago-, BioPool- en Sigma-trombinereagentia waren het meest nauwkeurig (CV <2%), gevolgd door BioData-trombine en het BioMerieux-reagens. Alle cv's waren <5%.

Diagnostica Stago, Sigma Diagnostics, BioPool en BioData trombinereagentia waren 7 dagen stabiel bij bewaring bij 2-8 °C. Het BioMerieux-reagens was 24 uur stabiel (gegevens niet getoond). Volgens de bijsluiter is het laatste reagens 48 uur stabiel, maar na 48 uur hadden de controlestollingstijden de bovengrens van het vastgestelde referentie-interval overschreden.

Vergelijkingsonderzoeken voor elke methode werden uitgevoerd door 30 monsters van eerdere runs te evalueren, die het volledige rapporteerbare bereik omvatten. Trombineconcentraties verschilden tussen reagentia, waardoor verschillende referentie-intervallen werden geproduceerd. In 2 × 2 contingentietabellen was het percentage overeenstemming van de "gouden standaard" -methode met de nieuwe reagentia 93% voor elk reagens (gegevens niet getoond).

TT-assays zijn gebaseerd op het originele werk van Clauss (2). Deze testen zijn gebruikt om gedissemineerde intravasculaire stolling te diagnosticeren en om te screenen op heparine, hypofibrinogenemie of dysfibrinogenen (1)( 3)(4). Modern laboratoriumgebruik van deze test is gericht op de laatste drie.

Diagnostica Stago is het enige reagens van menselijke oorsprong, alle andere zijn van runderoorsprong. Opgemerkt moet worden dat verworven remmers kunnen optreden bij patiënten die eerder zijn blootgesteld aan rundertrombine (5). Dergelijke patiënten zullen abnormale TT's hebben wanneer de test wordt uitgevoerd met een rundertrombinereagens.

Voor een referentielaboratorium is stabiliteit een belangrijk aspect om rekening mee te houden bij het kiezen van reagentia. Het dagelijks reconstitueren van een nieuwe injectieflacon met reagens verhoogt de kosten aanzienlijk wanneer het grootste deel van een eerdere injectieflacon wordt weggegooid. Alle geteste reagentia waren relatief goedkoop en kostten gemiddeld US $ 3,00/ml (catalogusprijs).

Samengevat, alle assays detecteerden hypofibrinogenemie, hoewel het BioMerieux-reagens op één dag enigszins verlengde waarden opleverde voor het normale monster. Alle reagentia waren gevoelig voor heparine, hoewel het BioData-reagens te gevoelig was, met een terminale stollingstijd bij heparineconcentraties >gt100 IU/L. Het gebruik van dit reagens zou het moeilijk maken om een ​​patiënt te volgen die therapeutische hoeveelheden heparine ontvangt. Daarentegen produceerden de BioMerieux-, BioPool- en Sigma Diagnostics-reagentia meetbare stollingstijden in de aanwezigheid van therapeutische heparine. Deze laatste twee reagentia kunnen mogelijk worden gebruikt bij het volgen van heparinetherapie.


DISCUSSIE

Laboratoriumevaluatie van langdurige resultaten voor screening stollingstesten

PT and aPTT are commonly requested screening tests. In vivo, the initiation of coagulation depends on tissue factor–mediated factor VII (FVII) activation, and sustained thrombin generation requires activation of factors XI, IX, VIII, X, and V. For the interpretation of PT and aPTT results, however, coagulation factor activation culminating in a fibrin clot can be organized into intrinsic, extrinsic, and common pathways ( Fig. 1 ). An isolated result showing aPTT prolongation suggests a deficiency or inhibitor of one or more of the intrinsic pathway clotting factors (prekallikrein, high molecular weight kininogen, factors XII, XI, IX, and VIII). An isolated PT prolongation suggests a deficiency or inhibition of the extrinsic pathway (FVII), but mild factor X, V, and II deficiencies are also possible causes. Prolongation of both aPTT and PT suggests a deficiency or inhibition of the common pathway coagulation factors (factor X, V, and II), or a qualitative or quantitative fibrinogen defect.

Coagulation factor activation culminating in the generation of a fibrin clot.

HMWK, high molecular weight kininogen PK, prekallikrein TF, tissue factor.

Coagulation factor activation culminating in the generation of a fibrin clot.

HMWK, high molecular weight kininogen PK, prekallikrein TF, tissue factor.

When evaluating an unexpected prolonged aPTT and/or PT result, the first step is to rule out preanalytical causes of inaccuracy( 1). Anticoagulant contamination due to blood collection from a venous or arterial line flushed with heparin is a common artifact, and although most commercial PT reagents contain a substance capable of neutralizing approximately 2 U/mL of heparin, this capacity can be overwhelmed if blood is collected from heparin-containing catheters. Other preanalytical variables include the use of collection tubes containing a higher sodium citrate anticoagulant concentration (3.8% instead of 3.2%), hemolyzed samples interfering with photo-optical clot detection methods, and a prolonged time lapse between specimen collection and performance of aPTT (>4 hours) and PT (>24 hours) assays. An increase of the citrate:plasma ratio, which decreases the ionized calcium concentration [e.g., in samples from patients with high hematocrit (>55%) or samples collected in underfilled collection tubes] may produce erroneously prolonged PT and aPTT results.

The second step in evaluating an unexpected prolonged aPTT and/or PT result should be to repeat the aPTT or PT assay, taking care to eliminate potential sources of preanalytical artifact. If the screening coagulation test continues to show prolonged times, the third step is to perform a mixing study on a 50:50 mixture of patient plasma and normal pooled plasma. Correction to within the reference interval is consistent with a deficiency of one or more factors, and no or partial correction is consistent with inhibitor activity due to an anticoagulant, a factor-specific neutralizing antibody, or a nonspecific lupus anticoagulant.

Additional patient data

We performed a mixing study, and the PT was corrected to 14.5 s, a result suggestive of an FVII deficiency because lupus anticoagulant, common pathway, and fibrinogen defects usually prolong the aPTT as well. FVII activity measurement performed on a mechanical clot detection instrument with rabbit thromboplastin activator was 5% (reference interval 60%–150%). Additional investigations ruled out a coexisting common pathway defect (factor V 144%, factor X 86%, factor II not done), fibrinogen deficiency (fibrinogen, 3700 mg/L, reference interval 1800–4000 mg/L), a direct thrombin inhibitor (thrombin time, 18.4 s, reference interval 16–22 s), and a nonspecific inhibitor (negative lupus anticoagulant screen).

The differential diagnosis for a patient with an isolated FVII deficiency is limited, because conditions that substantially reduce coagulation factor synthesis additionally prolong the aPTT. It is unlikely that subtle changes in hepatic function or vitamin K metabolism would produce such a profound, isolated decrease of FVII as was seen in this case. The patient described a varied diet with no alcohol consumption, and her medical records from 2 years earlier documented normal hepatic function, normal aPTT, and prolonged PT results. These findings support a diagnosis of FVII deficiency.

Diagnose

Overview of fvii deficiency

Isolated FVII deficiency may be acquired or inherited. Reports of acquired FVII deficiency are rare, and the majority of cases are associated with malignancy, sepsis, and/or bone marrow transplantation( 2). In some cases, in vitro evidence supports production of autoantibodies that either neutralize FVII activity or accelerate its clearance. A case of transient acquired FVII deficiency associated with surgery has been successfully treated with recombinant activated FVII (rFVIIa, NovoSeven)( 2).

Congenital FVII deficiency has an estimated prevalence of 1:500 000( 3) and is often discovered incidentally. Patients may be asymptomatic or have spontaneous joint and cerebral hemorrhages. Bleeding complications usually occur in homozygotes and compound heterozygotes, and unlike factor VIII and IX deficiencies (found in males with hemophilia A and B, respectively), the degree of FVII deficiency is poorly correlated with bleeding tendency.

A public database (europium.csc.mrc.ac.uk) lists 136 unique mutations in the coagulation FVII (F7) gene, along with associated FVII activity, antigen concentration, and bleeding severity. Meest F7 mutations are missense and occur in the catalytic domain, but various types of mutations have been identified at sites scattered throughout the F7 gen. Ongewoon F7 mutations may cause life-threatening hemorrhages in neonates. Such mutations typically prevent protein expression and produce FVII activities <2%. F7 mutations associated with mild-to-moderate bleeding histories are usually missense mutations affecting circulating FVII, with activities ranging from 1% to 50%. Asymptomatic FVII-deficient patients have FVII activities of 4%–61%, and in these cases all F7 mutations are missense.

In the presence of rabbit tissue factor, used in some commercial PT reagents, some F7 mutations show only negligible FVII activity but may show approximately 30% activity in the presence of human tissue factor( 4). The first variant to display different FVII activities depending on the source of tissue factor was named FVII Padua( 5). This variant is due to glutamine substitution for arginine at position 304 (R304Q), which impairs formation of the FVIIa–tissue factor–FX complex( 6), resulting in phenotypes’ ranging from asymptomatic to moderate bleeding. To avoid reporting an inaccurately low activity, laboratories should always use recombinant human thromboplastin when evaluating patients with FVII deficiency.

Patient management

Our patient presented with a prolonged PT and 5% FVII activity, findings that were not entirely consistent with her mild bleeding history. Therefore, we repeated the FVII activity assay with recombinant human thromboplastin and obtained an activity of 31%. In consultation with the patient’s orthopedic surgeon, who estimated intraoperative blood requirements of approximately 4–6 units due to the anticipated duration and complexity of the surgery, we recommended transfusion with 5 units of fresh frozen plasma during the operation, equivalent to approximately 20% of the patient’s plasma volume. Recombinant FVIIa was available if severe hemorrhage developed. The patient received 2 units of red cells intraoperatively, and the surgeon described normal hemostasis. Postoperatively, the surgery team suspected formation of a deep hematoma due to persistent anemia despite transfusion of 5 additional units of red cells over 6 days. However, the patient’s hemoglobin stabilized, wound drainage stopped, she received no additional blood components, and she was discharged 12 days postsurgery. At an outpatient visit 1 month later, the patient’s incision was healed without evidence of bleeding and her physical activity level was improving.

POINTS TO REMEMBER

Polycythemia, heparin, and direct thrombin inhibitor anticoagulants, as well as delays in testing, are important preanalytical variables that can cause prolonged aPTT and PT results.

A patient with aPTT within reference intervals and prolonged PT results may have a congenital FVII deficiency despite negative personal and family bleeding histories.

Sommige F7 gene mutations cause FVII activity results to be much lower when testing is performed with nonhuman thromboplastins. This situation can lead to inappropriate management decisions regarding FVII replacement.

When FVII replacement is necessary in deficient patients, options include fresh-frozen plasma, prothrombin complex concentrates, and recombinant FVIIa.

Summary and recommendations

In the absence of a severe bleeding history, most FVII-deficient patients are at risk for hemorrhagic complications only following major surgery or trauma( 8). Each case requires individual management because of the poor correlation between F7 mutations, FVII activity, and phenotype( 7). The patient’s bleeding history, current clinical situation, and an FVII activity assay performed with recombinant human thromboplastin must guide initial management of FVII deficiency( 8)( 9) ( Fig. 2 ). FVII can be temporarily supplemented by infusing fresh frozen plasma, prothrombin complex concentrates containing factors X, IX, VII, and II derived from plasma, and recombinant FVIIa (NovoSeven®). Fresh frozen plasma infusion may produce volume overload in susceptible patients, and thrombotic complications are a potential risk with prothrombin complex concentrates and NovoSeven® therapy.

Algorithm for managing FVII deficiency.

*Mild bleeding history includes minor epistaxis, menorrhagia, gastrointestinal bleeding, joint and soft tissue bleeding due to trauma, and/or bleeding during or after surgery. †Severe bleeding includes life-threatening mucosal or gastrointestinal bleeding, spontaneous soft tissue and joint bleeds, and/or central nervous system and ocular bleeding.

Algorithm for managing FVII deficiency.

*Mild bleeding history includes minor epistaxis, menorrhagia, gastrointestinal bleeding, joint and soft tissue bleeding due to trauma, and/or bleeding during or after surgery. †Severe bleeding includes life-threatening mucosal or gastrointestinal bleeding, spontaneous soft tissue and joint bleeds, and/or central nervous system and ocular bleeding.

Grant/Funding Support: Geen verklaard.

Financial Disclosures: Geen verklaard.


Coagulation Cascade

This is the molecular process by which the body forms clots to avoid hemorrhage. There are two major pathways by which coagulation occurs: the intrinsic and extrinsic pathways that will be discussed more here.

Intrinsic, extrinsic, and common pathways of coagulation (source)

Intrinsic pathway: this pathway is activated by damage inside the vasculature. Platelets, exposed/damaged endothelium,collagen, and other chemicals can activate this arm of the pathway. It ultimately joins with the extrinsic pathway down the common arm of the cascade. While slower than the extrinsic pathway, this is thought to generate a more robust coagulation response.

Extrinsic pathway: this pathway is thought to be activated by trauma that causes blood to leave the vasculature. Tissue factor is activated and sets off the cascade (which ultimately comes to the common pathway shared with the intrinsic pathway). Quicker than the intrinsic pathway (less steps).

COAGULATION FACTORS:

Vitamin K Dependent: this co factors require vitamin K for proper function.

  • Factor II
  • Factor VII
  • Factor IX
  • Factor X
BLEEDING TIME

Bleeding time (BT): A normal bleeding time indicates adequate platelet hemostatic function. A incision is made under the forearm (standard size with an automatic device) and the amoutn of time it takes for the bleeding to stop is recorded.

Reference range: 3-9 minutes

ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (aPTT)/PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (PTT)

aPTT/PTT testing is used to assess if the intrinsic pathway is intact. Blood is drawn and coagulation time is calculated in the absence of tissue factor (which is why it can assess the intrinsic pathway). An activator (like silica) is used to set off the intrinsic clotting factor cascade.

Reference range: 30-50 sec.

PROTHROMBIN TME (PT)

The prothrombin time (PT) along with its derived measures of prothrombin ratio (PR) and international normalized ratio (INR) — are assays evaluating the extrinsic pathway of coagulation. in order to activate the extrinsic / tissue factor clotting cascade pathway, tissue factor (also known as factor III) is added and the time the sample takes to clot is measured optically.

Reference range: INR of 0.8-1.2 is normal (2.0-3.0 desired for patients on Warfarin).

THROMBIN TIME (TT)

Thrombin time (TT) is used to assess if the common clotting cascade is intact downstream of both the extrinsic and intrinsic pathways (after their intersection at Factor Xa). Blood is isolated and the time to clotting is calculated after bovine thrombin is added.

Reference range: less that 22 seconds (

CLINCIAL PRESENTATION OF VARIOUS DISEASES

The below table shows the lab values one would would expect for various diseases:

FIBROLYSIS

How clots are broken down (fibrolysis) is important to consider when thinking about the coagulation cascade. The process is often started by tissue plasminogen activator (tPA).

As the above figure shows, tPA will activate Plasminogen to form Plasmin. This in turn will break down fibrin (the meshwork of the clot) into fibrin degradation products that can be measured in the blood. An example of an FDP that is used clinically is D-dimer. Conditions such as deep vein thrombosis and disseminated intravascular coagulation (DIC) will have elevated D-dimer levels in the blood, because previously formed clots (which are pathological in these conditions) are broken down endogenously.


Mixing Studies and the Thrombin Time

This question arrived as a comment from “skierktc” I have reproduced it as a post here:

I am preparing to update our laboratory’s procedure for prothrombin time (protime, ) and partial thromboplastin time ( ) mixing studies and wonder if anyone screens additionally with the thrombin clotting time ( , ) or the plus protamine sulfate to rule out heparin in the specimen as the source of
prolongation. If yes, what is their policy for continuation of the study? We have encountered physician insistence even when heparin effect is evident.

Hello, and thank you for your question. Yes, when you encounter a prolonged that is not corrected by the normal platelet free plasma in the first step of your mixing study, perform a thrombin time to determine if the patient is receiving therapeutic unfractionated (standard) heparin. Heparin will prolong the thrombin time from its normal mean, which is often around 18 or 19 seconds, to 40 seconds or longer. You can confirm using protamine sulfate, which neutralizes heparin, however you are reasonably safe to conclude that heparin is the culprit without taking this step. You may also confirm using the heparin assay.

Once you have concluded heparin is present, treat the specimen with Hepsorb or Hepzyme, then repeat the mixing study. The same rules may apply to a mixing study, though they are rarely performed and heparin has relatively little effect upon the PT.

You also asked, “What commercial controls do you use for the pathogenic control for both and mixing studies?

Generally, normal nor any “positive” or pathological controls are employed in mixing studies, as the results are compared directly to the original prolongation.

Ik hoop dat dit nuttig is. You may also review our Audio Modules 7 and 8 for details on mixing studies and lupus anticoagulant testing. Geo.

This question arrived as a comment from “skierktc” I have reproduced it as a post here:

I am preparing to update our laboratory’s procedure for prothrombin time (protime, ) and partial thromboplastin time ( ) mixing studies and wonder if anyone screens additionally with the thrombin clotting time ( , ) or the plus protamine sulfate to rule out heparin in the specimen as the source of
prolongation. If yes, what is their policy for continuation of the study? We have encountered physician insistence even when heparin effect is evident.

Hello, and thank you for your question. Yes, when you encounter a prolonged that is not corrected by the normal platelet free plasma in the first step of your mixing study, perform a thrombin time to determine if the patient is receiving therapeutic unfractionated (standard) heparin. Heparin will prolong the thrombin time from its normal mean, which is often around 18 or 19 seconds, to 40 seconds or longer. You can confirm using protamine sulfate, which neutralizes heparin, however you are reasonably safe to conclude that heparin is the culprit without taking this step. You may also confirm using the heparin assay.

Once you have concluded heparin is present, treat the specimen with Hepsorb or Hepzyme, then repeat the mixing study. The same rules may apply to a mixing study, though they are rarely performed and heparin has relatively little effect upon the PT.

You also asked, “What commercial controls do you use for the pathogenic control for both and mixing studies?

Generally, normal nor any “positive” or pathological controls are employed in mixing studies, as the results are compared directly to the original prolongation.

Ik hoop dat dit nuttig is. You may also review our Audio Modules 7 and 8 for details on mixing studies and lupus anticoagulant testing. Geo.

Hi George and "skierktc", I think I will take a stab at this as well. As a reference laboratory we are often presented with plasmas for inhibitor studies. These samples are presented to us with little clinical information. More often than not, these are irretrievable specimens. Under these circumstances we use the following testing scheme: 1) perform a PT, aPTT and thrombin time (TT). If the TT is significantly abnormal we will treat the plasma with Hepzyme, repeat the aPTT and the TT. If heparin is the offending agent, the aPTT may or may not correct, but the TT will correct. We will use the treated plasma to perform the mixing study consisting of the aPTT performed immediately and after 60 minutes incubation at 37 degrees. (By the way, if you perform a mixing study on heparin contaminated plasma, if will be a false positive.)

We also have a "home-grown philosophical control" consisting of Factor VIII deficient plasma and normal pool plasma mixed 1:1 and tested at immediate time and after 60 minutes incubation at 37 degrees. (Our "control" for PT mixing studies consist of normal pooled plasma and absorded plasma mixed 1:1.)

We have established normal reference ranges for the patient results and controls at zero time and 60 minutes. (I have previously written about this and I am sure George can link up.) Under this testing protocol, we are evaluating the patients mixing study results to a reference range rather than to itself.

You do raise an interesting question about controls. While it is not our practice, I think one could certainly build an abnormal control using a lupus anticoagulant positive plasma (available commercially) mixed with normal pool plasma. This control would be your inhibitor positive pathogenic control.

A second control could be constructed using normal pooled plasma and abnormal factor plasma (available commercially) and test at zero time and 60 minutes. This would evaluate and control your test system in the presence of a factor deficiency.

A third control could be constructed using normal pooled plasma and a Factor VIII Bethesda positive plasma.

Also mentioned is physician reluctance to canceling a mixing study when heparin is the identified as the offending agent. It is important to remember that even though heparin is removed from a plasma, a mixing study may still be of value whether it is positive or negative. It is also important to remember that just because a plasma tests negative for inhibitor studies doesn't mean an inhibitor is NOT present. And lastly, one should remember to perform a mixing study at zero time and after incubation, enabling the differentiation between a factor inhibitor and a lupus anticoagulant both of which have significant implications for the patients under our care.

Groeten,
Herb Crown
St. Louis University Coagulation Reference Laboratory


Conclusie

Even if drug monitoring of DOAC is not routinely required as it is performed under treatment with vitamin K antagonists, the determination of plasma levels in individual cases may be useful. For all patients, who have shown predisposed characteristics to an accumulation of drugs, the anticoagulation effect of DOAC in context of bleeding risk should be controlled. Dabigatran yields a dose-dependent prolongation of the diluted TT, making it a feasible monitoring test, while rivaroxaban or apixaban can be monitored using modified chromogenic anti-Xa assays with calibrators and controls.

Due to their fast onset of action and stable pharmacokinetic properties, all DOAC produce diverse alterations in coagulation tests during a day in dependence of blood sampling and latest drug intake. In general, thrombin inhibitors prolong all thrombin-dependent tests as the aPTT, while factor Xa inhibitors prolong the PT. These global coagulation assays may be helpful in the management of overdoses and bleeding events in emergency situations, but their use for drug concentrations should be limited.

However, the alterations vary from laboratory to laboratory, depending on the reagents and test methods used. Moreover, DOAC cause false-positive results in lupus anticoagulant assays and falsely elevated activated protein C ratio assays, thereby a misclassification of patients with a factor V Leiden mutation as normal is reported.

In clinical settings, practical approaches are necessary a comprehensive system of optimal patient care by optimized drug monitoring and correct laboratory interpretation under DOAC treatment must be developed in the near future.


Bekijk de video: My Philosophy For a Happy Life. Swami Aniruddha (Januari- 2022).